李春雨,袁 鵬
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院肛腸外科(沈陽 110032)
痔是一種常見病、多發(fā)病,其發(fā)病率占肛腸疾病的首位,約為80.6%。痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團(tuán)塊。主要表現(xiàn)為便血、腫物脫出及肛緣皮膚突起三大癥狀[1-2]。痔的治療原則是:①無癥狀的痔無須治療,僅在合并出血、痔塊脫出、血栓形成和嵌頓時(shí)才需治療;②有癥狀的痔重在減輕或消除其主要癥狀,無須根治;③以非手術(shù)治療為主,非手術(shù)治療無效時(shí)才考慮手術(shù)[3]。痔的治療方式較多,通常先采取保守治療,當(dāng)保守治療無效時(shí)則必須進(jìn)行手術(shù)治療[4]。隨著對痔發(fā)病機(jī)制的不斷認(rèn)識及醫(yī)療器械的不斷創(chuàng)新,手術(shù)目的從過去徹底的切除痔核組織,轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能的保留肛墊組織的完整性,糾正肛墊的病理性肥大及移位,從而消除痔的癥狀而非痔的本身[5],手術(shù)方式也已逐漸由傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎(Milligan-morgan,MM)轉(zhuǎn)變?yōu)槠餍滴?chuàng)方式[1]。如內(nèi)痔注射術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(Procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)、選擇性痔上黏膜切除術(shù)(Tissue-selecting therapy stapler,TST)、超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)(Doppleguidedhemorrhoid artery ligation,DG-HAL)、自動痔瘡套扎術(shù)等,這些新術(shù)式的研發(fā)及開展旨在保護(hù)肛墊、不損傷肛門括約肌、降低術(shù)后并發(fā)癥同時(shí)加快患者康復(fù)。
注射療法是目前普遍使用的治療Ⅰ-Ⅲ期內(nèi)痔的非手術(shù)療法,其療效確切,痛苦小,治療時(shí)間短,對于痔出血癥狀效果尤為明顯[3]。1869年英國都柏林醫(yī)師Morgan首先應(yīng)用硫酸鐵溶液行內(nèi)痔注射,至今已有100多年的歷史,此藥腐蝕作用太強(qiáng)。1988年Swinford Edwards首先應(yīng)用10%~20%苯酚甘油水溶液。1928年Blanchard又用酚(苯酚)杏仁油注射內(nèi)痔[6]。
我國從1950年開始在枯痔法的基礎(chǔ)上,將枯痔散、釘改成注射液,研制成許多中藥注射液。注射療法依據(jù)注射藥物對組織的作用,可分為硬化萎縮法、軟化萎縮法、壞死枯脫法等。常用的有:①消痔靈注射液(中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院史兆歧研制);②聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn));③芍倍注射液(衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院安阿玥研制);④母痔基底硬化劑(山西稷山痔瘺醫(yī)院任全保研制);⑤礬黃消痔液(南京市中醫(yī)院研制);⑥復(fù)方訶子液(湖南中醫(yī)學(xué)院附院賀執(zhí)茂研制);⑦603消痔液(江蘇省中醫(yī)院和研究院研制);⑧痔全息液(山西省楊里穎研制);⑨新6號枯痔液(重慶市中醫(yī)研究所李雨農(nóng)研制)[7]。其中前七種屬于硬化劑,后兩種屬于壞死劑,作用不完全相同。
內(nèi)痔注射法的并發(fā)癥如肛門腫痛、排尿不暢、便血、低熱等,主要與藥物性能、劑量、濃度、操作技巧和部位有關(guān)。如對男性前側(cè)注射時(shí)引起排尿不暢,注射過深刺入前列腺可能有血尿。特別是繼發(fā)感染、大出血、肛門狹窄和失禁。多數(shù)與藥液性能和操作不當(dāng)有關(guān)。如注射壞死劑內(nèi)痔脫落時(shí),就有潛在出血的危險(xiǎn)。如注射硬化劑濃度高、總量大、注射到括約肌內(nèi)使括約肌硬化,失去彈性導(dǎo)致肛門既狹窄又失禁,后果嚴(yán)重?zé)o法糾治。任何注射液濃度劑量大時(shí),都會產(chǎn)生組織壞死;濃度劑量小都會產(chǎn)生使組織硬化萎縮作用[8]。因此,術(shù)者必須熟悉藥物性能、濃度劑量與組織所起的反應(yīng)關(guān)系。在臨床實(shí)踐中應(yīng)合理選擇藥物,嚴(yán)格按照診療規(guī)范操作以減少并發(fā)癥的發(fā)生。
1998年意大利學(xué)者Longo根據(jù)肛墊下移學(xué)說,首先提出采用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除直腸下端黏膜及黏膜下層組織再將其對端吻合,而不切除內(nèi)痔、肛管皮膚及齒狀線等組織,治療Ⅱ-Ⅲ期環(huán)形內(nèi)痔脫垂的新術(shù)式[9]。其手術(shù)原理是使用特制的手術(shù)器械和吻合器,環(huán)形切除齒狀線上方寬約2 cm的直腸黏膜及黏膜下層組織后,再將直腸黏膜吻合,使脫垂的肛墊向上懸吊回縮原位,恢復(fù)肛管黏膜與肛門括約肌之間的局部解剖關(guān)系,消除痔核脫垂的癥狀,起到“懸吊”的作用;同時(shí)切斷直腸上動靜脈的終末支,減少痔核供血量,使痔核逐漸萎縮,解除痔核出血,起到“斷流”的作用[10]。由于此手術(shù)在肛周皮膚無切口、保留肛墊,故術(shù)后疼痛較輕、住院時(shí)間短、控排能力不受影響,無肛門狹窄和大便失禁等并發(fā)癥,在國內(nèi)外得到推廣。國內(nèi)李春雨于2001年開展此手術(shù),用于重度痔的治療。該技術(shù)消除痔發(fā)生的根源,具有理想的治療效果,主要適用于脫垂型Ⅲ-Ⅳ度混合痔和部分出血嚴(yán)重的Ⅱ度內(nèi)痔。該方法盡管對內(nèi)痔有效,但對外痔不太合適。大量臨床研究證實(shí),與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相比,吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)在近期療效上具有明顯優(yōu)勢,即操作簡單、手術(shù)耗時(shí)短、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。但該手術(shù)也可引起一些并發(fā)癥,其中最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥有術(shù)后吻合口大出血、吻合口狹窄等[11],術(shù)中應(yīng)注意荷包縫合的位置和深度、徹底止血;術(shù)后保持大便通暢,防止便秘。對該項(xiàng)手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效,國內(nèi)外學(xué)者一直存在爭議[12]。薛偉彩[13]研究認(rèn)為,在遠(yuǎn)期療效上,吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的安全性較傳統(tǒng)痔切除術(shù)高,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。有研究則認(rèn)為,吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),但目前臨床數(shù)據(jù)不足,仍需進(jìn)一步研究[14]。
選擇性痔上黏膜切除術(shù)是利用開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器進(jìn)行治療的一種手術(shù)方式,是基于中醫(yī)肛腸外科分段齒狀結(jié)扎術(shù)和吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)研發(fā)的一種痔外科治療的微創(chuàng)手術(shù)。通過選擇性痔上黏膜切除術(shù)的永久平行關(guān)閉和開環(huán)式擴(kuò)肛器設(shè)計(jì),可準(zhǔn)確定位目標(biāo)組織,做到針對性切除,并保護(hù)非痔脫垂區(qū)黏膜組織,選擇性痔上黏膜切除術(shù)術(shù)式更加符合肛管形態(tài)和生理,旨在糾正痔的病理生理性改變,而非將肛墊全部切除,保留正常的肛墊及黏膜橋,有效預(yù)防術(shù)后肛門狹窄[15]。該術(shù)式對混合痔、環(huán)形痔、嚴(yán)重痔脫垂患者具有良好的治療效果,尤其是Ⅲ-Ⅳ度內(nèi)痔患者的治療[16]。石健等[17]對60 例Ⅲ-Ⅳ度痔患者進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn),結(jié)果顯示,選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療Ⅲ-Ⅳ度痔患者的療效與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)相似,但選擇性痔上黏膜切除術(shù)在維護(hù)肛門精細(xì)功能、縮短治療時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面均優(yōu)于吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù),更具有微創(chuàng)性。因該技術(shù)操作簡單、療效確切、術(shù)后疼痛輕、很快恢復(fù)正常工作和生活、住院時(shí)間短、無術(shù)后大出血及吻合口狹窄等并發(fā)癥,目前,已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于痔病的臨床治療[8]。選擇性痔上黏膜切除術(shù)微創(chuàng)技術(shù)精確切除脫垂部分的痔上黏膜,保留正常黏膜橋,減少了手術(shù)創(chuàng)傷,最大限度地維護(hù)了肛門的精細(xì)感覺和收縮功能。具有微創(chuàng)、無痛,有針對性的治療,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推薦。
超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)是近年來痔病治療的新技術(shù),目前在歐美國家已經(jīng)廣泛應(yīng)用,成為治療痔病的一種安全有效的方法[18],國內(nèi)對該技術(shù)的應(yīng)用和報(bào)道也越來越多。超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)是集超聲波探查和縫扎手術(shù)為一體的診療技術(shù),其手術(shù)原理是通過超聲多普勒定位供應(yīng)痔的動脈,并準(zhǔn)確、選擇性結(jié)扎,從而促進(jìn)痔的收縮和脫落。超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)符合外科微創(chuàng)要求,主要適用于非手術(shù)治療不佳且出血明顯的Ⅱ-Ⅳ度痔患者。更適合老年痔病患者,特別是合并高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)病的患者[19]。吳昊等[20]報(bào)道,對吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)和超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)兩種手術(shù)方式的療效進(jìn)行對比,結(jié)果表明,與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)比較,超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)在治療Ⅲ度混合痔患者上更具有優(yōu)越性,即術(shù)中出血量少、住院費(fèi)用低、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低、患者滿意度高,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)該研究還指出,超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)與超聲刀切除術(shù)聯(lián)合治療重度混合痔患者,臨床療效確切。Walega等[21]聯(lián)合縱縫痔脫垂復(fù)位術(shù),臨床研究顯示術(shù)后無重大并發(fā)癥。目前,對此方法的推薦仍缺乏足夠的研究證據(jù),需要開展關(guān)于多普勒超聲改良術(shù)、多普勒超聲術(shù)與其他術(shù)式對照的大樣本長期隨訪研究[22-23]。
1954年Blaisdell制成世界上最早的小巧結(jié)扎器,用絲線或腸線套扎內(nèi)痔。但因過早松脫,偶有出血,他又改用膠圈套扎。1963年Barron將上述套扎器應(yīng)用Graylee臍帶結(jié)扎器的原理,改進(jìn)用擴(kuò)圓錐將膠圈套在結(jié)扎器上,首先用來套扎內(nèi)痔。我國1964年黃乃健,1974年陸琦,1977年喻德洪等先后制成牽拉式和吸引式套扎器套扎內(nèi)痔。李潤庭創(chuàng)用血管鉗膠圈套扎內(nèi)痔,更加簡易,不需套扎器。微創(chuàng)痔瘡套扎器是在套扎管前側(cè)設(shè)置冷光源,無需外置光源和負(fù)壓系統(tǒng),配有自動上圈輔助器,獲得了國家發(fā)明專利[15]。
近年來,國內(nèi)根據(jù)痔的發(fā)病機(jī)制和治療原則,采用一次性使用肛腸套扎器進(jìn)行治療內(nèi)痔的一種術(shù)式。套扎器種類繁多,主要有彈力線套扎器、彈力膠圈套扎器和彈力線與彈力膠圈的配合使用(一箭雙雕)套扎器。根據(jù)臨床診斷可任選其一,滿足不同套扎需求,能夠避免套扎吻合術(shù)一系列并發(fā)癥,創(chuàng)面小、愈合快、無痛苦、無肛門狹窄,避免了膠圈滑脫、脫落期出血。
自動痔瘡套扎術(shù)有兩種方法,即“痔塊直接套扎法”和“痔上黏膜套扎法”。前者是將膠圈套入內(nèi)痔的根部或基底部,利用膠圈的彈性回縮作用,基本阻斷痔瘡的血供,使痔塊萎縮、脫落;后者是在齒狀線上2~3 cm,將痔塊上方一定量的黏膜與黏膜下層組織進(jìn)行套扎,套扎后黏膜皺縮,肛墊上提;局部炎癥反應(yīng)致使黏膜、黏膜下層與淺肌層粘連,肛墊因此固定于較高位置,這不僅消除了痔瘡脫垂的癥狀,而且緩解了肛墊下移所造成的靜脈瘀滯,部分阻斷痔瘡血供,減少痔的充血肥大,使痔塊萎縮。比較而言,負(fù)壓式套扎器在治療Ⅱ、Ⅲ期痔時(shí),在疼痛耐受、鎮(zhèn)痛藥使用、術(shù)中出血等方面有顯著優(yōu)越性[24]。但總體來說,兩種套扎方式都可接受,患者耐受性較好。常見并發(fā)癥包括:套扎后的肛門直腸痛、血栓性外痔、血管迷走神經(jīng)癥狀,發(fā)生率為1%~3%[25-26]。在采集病史時(shí),應(yīng)仔細(xì)詢問患者是否存在凝血功能障礙:原發(fā)性的,如血小板減少癥;繼發(fā)性的,如服用抗血小板聚集藥物、華法林抗凝或者肝素類制品。通常,因?yàn)樘自蟪鲅母怕瘦^高,以上為膠圈套扎的禁忌證。
銅離子電化學(xué)治療儀是北京計(jì)然公司提供的一種治療痔的銅離子電化學(xué)療法。銅離了電化學(xué)療法是建立在肛墊學(xué)說的基礎(chǔ)上,通過微電流將銅離子導(dǎo)入痔核中,改變痔核局部的酸堿平衡,并與內(nèi)痔組織結(jié)合形成絡(luò)合物,血管內(nèi)膜細(xì)胞形成微血栓,促發(fā)無菌性炎癥,使血管逐漸閉塞,組織機(jī)化,最終形成周圍組織纖維化,從而消除黏膜下出血和痔的脫出[27]。適用于各期內(nèi)痔,尤其以出血為主的Ⅰ-Ⅱ期內(nèi)痔。也適用于年老體弱、合并有內(nèi)科慢性疾病不能承受其他手術(shù)的出血性痔。該療法可以引起周圍組織無菌性炎癥,并進(jìn)一步促進(jìn) Treitz 肌斷裂處的纖維化,從而使松弛的支持組織黏連、固定、上提,導(dǎo)致痔組織或肛墊的進(jìn)一步萎縮[28]。本法具有安全有效、損傷小、疼痛輕、病程短等優(yōu)點(diǎn)。
為了規(guī)避吻合器技術(shù)的某些缺點(diǎn),An等[29]發(fā)明了一種新型的磁環(huán)用于黏膜環(huán)切術(shù)。曲牟文等[30]運(yùn)用LigaSure聯(lián)合消痔靈注射液治療環(huán)狀混合痔,能進(jìn)一步降低痔的復(fù)發(fā)率。
微創(chuàng)外科技術(shù)逐步引入肛腸外科領(lǐng)域,痔外科治療的主流方向在從“傳統(tǒng)手術(shù)切除”逐漸向“微創(chuàng)無痛手術(shù)”轉(zhuǎn)變,深受廣大患者和醫(yī)師的青睞。隨著微創(chuàng)技術(shù)在痔患者外科手術(shù)治療中的廣泛應(yīng)用,痔手術(shù)方式的改變是一個(gè)由粗放式走向精細(xì)化、由注重病的治療到側(cè)重癥狀的改善、由關(guān)注痔體的切除到注意保護(hù)肛門功能的過程。目前臨床醫(yī)師都是在肛門外形的美觀和肛門功能的保護(hù)中權(quán)衡利弊,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式治療疾病。痔的治療應(yīng)該做到:①“不同痔,不同治;”②能保守治療,就不手術(shù)治療;③能做微創(chuàng)手術(shù),就不做開刀手術(shù);④任何一種方法都有優(yōu)缺點(diǎn),不是唯一;⑤應(yīng)根據(jù)患者病情、醫(yī)生水平、醫(yī)院實(shí)力選擇應(yīng)用。因此,肛腸外科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)質(zhì)的飛躍,需不斷探索、不斷追求。目前,國內(nèi)肛腸醫(yī)師從業(yè)人員水平參差不齊,進(jìn)一步推廣肛腸微創(chuàng)技術(shù),則需嚴(yán)格準(zhǔn)入資格、規(guī)范化的醫(yī)師培訓(xùn)。