趙阿敏，黃曉波

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)(銀川750001)；2.銀川市第一人民醫(yī)院(銀川 750001)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見的睡眠呼吸疾病，其特點是患者睡眠過程中打鼾，且鼾聲不規(guī)律，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及低通氣，常伴有自覺憋氣、夜尿增多、晨起頭痛、口干、白天嗜睡、記憶力下降等癥狀[1]。OSAHS可引起心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌及代謝等全身多個系統(tǒng)及器官的損害。認(rèn)知功能障礙是系統(tǒng)性損害的一個方面，可導(dǎo)致社交能力減退、工作效率降低、交通事故頻發(fā)，給個人、家庭及社會造成了巨大損失。蒙特利爾認(rèn)知評估(Montreal cognitive assessment，MoCA)量表及簡易智能精神狀態(tài)檢查(Mini-mental state examination，MMSE)量表均用于評估認(rèn)知功能。MoCA量表對輕度認(rèn)知功能障礙的篩查更具敏感性，MMSE量表是癡呆篩查的首選量表。輕度認(rèn)知障礙及癡呆是認(rèn)知障礙的不同階段，將MoCA與MMSE量表聯(lián)合使用，可提高認(rèn)知障礙的診斷效力。本研究聯(lián)合MoCA與MMSE量表評估OSAHS患者認(rèn)知功能情況，通過分析影響OSAHS患者認(rèn)知障礙的相關(guān)因素，給臨床醫(yī)生指導(dǎo)患者治療及預(yù)后提供臨床依據(jù)，幫助患者提高生活質(zhì)量。

對象與方法

1 研究對象 選擇2017年12月至2019年12月就診于銀川市第一人民醫(yī)院睡眠中心的90例患者作為研究對象，根據(jù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(Polysomnographic，PSG)結(jié)果分為單純鼾癥組、輕中度OSAHS組和重度OSAHS組，每組30例?；颊吣挲g18～60歲，具有初中及以上文化水平。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2011年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[1]中單純鼾癥及OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中樞或混合型睡眠呼吸暫停患者；②有嚴(yán)重心、肺、肝及腎疾病者；③既往有引起認(rèn)知功能改變的疾病，如腦部原發(fā)或繼發(fā)性病變、心理疾病、精神疾病等；④不能配合本研究者。

2 研究方法

2.1 資料收集：收集所有患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、受教育水平資料，計算體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)，進(jìn)行Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)評分。ESS共8個場景，包括坐著看書、 看電視、在公共場所靜坐、連續(xù)乘車1 h、在環(huán)境許可時午后躺下休息、坐下與別人交談、午餐(不喝酒)餐后靜坐、乘車遇堵車時停車數(shù)分鐘，評分標(biāo)準(zhǔn)為：從不嗜睡，0分；偶爾嗜睡，1分；有時嗜睡，2分；經(jīng)常嗜睡，3分?？偡譃?24 分，6～9 分為輕度嗜睡，10～15 分為中度嗜睡，16～24 分為重度嗜睡，評分越高，表明白天嗜睡情況越嚴(yán)重。

2.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：采用飛利浦偉康公司Alice 6標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)對受試對象進(jìn)行整夜PSG監(jiān)測，監(jiān)測時間≥7 h。記錄數(shù)據(jù)通過G3軟件系統(tǒng)自動分析，并由同一睡眠專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行逐幀復(fù)核。監(jiān)測指標(biāo)包括各睡眠期比例(期比率)、呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea hypopnea index，AHI)、最低血氧飽和度(Lowest oxygen saturation，LSaO2)、氧減指數(shù)(Oxygen desaturation index，ODI)等。AHI為判定OSAHS病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，5次/h30次/h為重度OSAHS。

2.3 認(rèn)知功能評定：PSG監(jiān)測后，在一獨立、安靜房間內(nèi)對受試者進(jìn)行MoCA及MMSE量表檢查。檢查者經(jīng)過神經(jīng)科醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)并具有評估資格。量表評分均按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，MoCA量表總分30分，得分<26分為認(rèn)知功能障礙，受教育水平<12年，測試得分加1[2]；MMSE量表總分30分，得分<27分為認(rèn)知功能障礙[3]。

結(jié) 果

1 三組患者一般資料比較 見表1。單純鼾癥組男性20例，女性10例，平均年齡(38.33±12.87)歲；輕中度OSAHS組男性24例，女性6例，平均年齡為(41.20±11.00)歲；重度OSAHS 組男性26例，女性4例，平均年齡(44.40±9.16)歲。三組患者性別、年齡、ESS評分及受教育水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。重度OSAHS組患者BMI高于單純鼾癥組(P<0.05)。PSG指標(biāo)中，重度OSAHS組患者深睡眠比例(N3%)低于單純鼾癥組(P<0.05)，而單純鼾癥組患者快速眼球運動(Rapid eyes movement，REM)期睡眠比例(R%)高于輕中度OSAHS組與重度OSAHS組(P<0.05)。三組患者AHI、LSaO2、ODI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 三組患者一般資料及PSG指標(biāo)比較

2 三組患者M(jìn)oCA評分比較 見表2。三組患者M(jìn)oCA總分、注意得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。單純鼾癥組患者視空間與執(zhí)行能力得分高于重度OSAHS組(P<0.05)。重度OSAHS組患者語言、抽象、延遲回憶得分高于單純鼾癥組與輕中度OSAHS組(均P<0.05)。三組患者定向及命名得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 三組患者M(jìn)oCA評分比較(分)

3 三組患者M(jìn)MSE評分比較 見表3。三組患者M(jìn)MSE總分、注意力和計算力得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。單純鼾癥組患者回憶得分高于輕中度OSAHS組與重度OSAHS組(P<0.05)。重度OSAHS組患者語言能力得分低于單純鼾癥組(P<0.05)。三組患者定向力及即刻記憶力得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 三組患者M(jìn)MSE評分比較(分)

4 OSAHS患者認(rèn)知評分相關(guān)性分析 見表4。OSAHS患者M(jìn)oCA及MMSE總分均與受教育水平、N3%、R%、LSaO2呈正相關(guān)，與年齡、AHI呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。

表4 OSAHS患者認(rèn)知評分相關(guān)性分析

5 OSAHS患者認(rèn)知功能影響因素的Logistic回歸分析 見表5、6。以年齡、BMI、受教育水平、N3%、AHI、LSaO2為自變量，按α入=0.05，α出=0.10的標(biāo)準(zhǔn)，采用向前逐步法進(jìn)行Logistic回歸分析。MoCA量表中AHI的OR值及95%CI均>1，MMSE量表中年齡及AHI的OR值及95%CI均>1。MoCA回歸方程為logitP=0.048X(X代表AHI)。MMSE回歸方程為logitP=0.047X1+0.095X2(X1代表AHI，X2代表年齡)。

表5 OSAHS患者M(jìn)oCA量表Logistic回歸分析

表6 OSAHS患者M(jìn)MSE量表Logistic回歸分析

討 論

OSAHS與多種疾病如高血壓、冠心病、心律失常、紅細(xì)胞增多癥、肺動脈高壓、甲狀腺功能減退等密切相關(guān)[4-5]。認(rèn)知功能障礙是OSAHS系統(tǒng)性損害的一個重要部分，可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，已逐漸引起人們的廣泛關(guān)注[6-9]。自20世紀(jì)80年代以來，許多學(xué)者[10-13]研究均發(fā)現(xiàn)OSAHS患者存在認(rèn)知功能障礙。

國外學(xué)者[14-16]認(rèn)為OSAHS對認(rèn)知功能的損害表現(xiàn)在注意/警惕、記憶以及視空間與執(zhí)行功能方面。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)OSAHS認(rèn)知損害是多方面的。王磊等[17]通過MoCA量表對OSAHS患者進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)OSAHS患者延遲回憶、視空間與執(zhí)行功能、語言受損最嚴(yán)重，而且男性患者抽象思維受損嚴(yán)重。朱越等[18]采用MMSE量表及STOP BANG量表對患者進(jìn)行評估，結(jié)果表明OSAHS患者認(rèn)知功能的定向力、邏輯記憶及回憶能力方面損害明顯。李想等[19]研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者認(rèn)知損害表現(xiàn)為注意力、反應(yīng)力、記憶力、干擾分辨能力和執(zhí)行能力損害。本研究MoCA量表評估結(jié)果顯示OSAHS患者視空間與執(zhí)行功能、注意、語言、抽象、延遲回憶受損嚴(yán)重，MMSE量表評估結(jié)果顯示注意力和計算力、回憶能力、語言能力方面有損害。兩種量表綜合評估表明OSAHS患者認(rèn)知障礙表現(xiàn)在多個認(rèn)知領(lǐng)域，注意力、回憶能力、語言能力損害較明顯，與上述學(xué)者觀點基本一致。

影響認(rèn)知障礙的因素有年齡、性別、受教育水平等。本研究中，三組患者性別、年齡、受教育水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。相關(guān)性分析顯示年齡、AHI與MOCA及MMSE總分呈負(fù)相關(guān)，而受教育水平、LSaO2、N3%及R%與MOCA及MMSE總分呈正相關(guān)。本研究中，OSAHS認(rèn)知障礙的影響因素主要有年齡、AHI、睡眠結(jié)構(gòu)、缺氧及受教育水平。下面做一詳細(xì)闡述。

LSaO2是反映患者夜間間歇性缺氧程度的主要指標(biāo)。N3及R期是睡眠結(jié)構(gòu)的組成部分，各期比例失調(diào)表明存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。本研究中，重度OSAHS組患者LSaO2較單純鼾癥組與輕中度OSAHS組嚴(yán)重，表明OSAHS患者夜間發(fā)生間歇性缺氧，且LSaO2與兩個量表總分均呈正相關(guān)，說明缺氧程度越重，認(rèn)知損害越嚴(yán)重。在睡眠結(jié)構(gòu)分析中，重度OSAHS組患者N3%低于單純鼾癥組，輕中度OSAHS組及重度OSAHS組患者R%均低于單純鼾癥組，說明OSAHS患者存在嚴(yán)重睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，且認(rèn)知損害與N3%及R%減少有關(guān)。研究[20-21]發(fā)現(xiàn)，間歇性缺氧、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂可能是 OSAHS 患者發(fā)生認(rèn)知障礙的潛在機(jī)制。對于間歇性缺氧、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂是如何影響認(rèn)知功能的，有學(xué)者認(rèn)為與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)激活細(xì)胞內(nèi)外特定分子，調(diào)控神經(jīng)細(xì)胞代謝有關(guān)。Zhou等[22]研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS 患者核因子紅系2相關(guān)因子2抗氧化元件信號通路和相關(guān)抗氧化酶的表達(dá)顯著下降，與神經(jīng)認(rèn)知功能障礙有關(guān)。Gao等[23]通過檢測大鼠間歇性缺氧 1 周、2 周、4 周后海馬凋亡蛋白及抗凋亡蛋白的表達(dá)情況發(fā)現(xiàn)，miR-26b和miR-207可能是OSASH誘導(dǎo)認(rèn)知障礙發(fā)生的關(guān)鍵基因。后期研究中可從分子生物學(xué)水平對認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制做進(jìn)一步的探索。

本研究中，MoCA及MMSE總分均與年齡呈負(fù)相關(guān)，MMSE量表Logistic回歸分析顯示年齡是OSAHS患者認(rèn)知障礙的獨立危險因素，隨OSAHS患者年齡的增加，認(rèn)知障礙越發(fā)明顯。王磊等[17]認(rèn)為受教育水平是認(rèn)知功能的一種保護(hù)因素，受教育水平越高代表認(rèn)知儲備越多，認(rèn)知障礙越輕。本研究中，兩個量表的總分均與受教育水平呈正相關(guān)，即受教育水平越低，認(rèn)知障礙越明顯。關(guān)于受教育水平對認(rèn)知功能的保護(hù)作用，有學(xué)者認(rèn)為是高教育水平者大腦結(jié)構(gòu)、生化代謝以及神經(jīng)元突觸連接方面發(fā)生復(fù)雜的變化，使大腦可以耐受一定數(shù)量及程度的腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)或功能的缺失，包括腦功能隨年齡增長帶來的大腦皮質(zhì)整體功能的下降[24]。本研究未得出受教育水平為認(rèn)知障礙的保護(hù)因素，考慮與研究樣本量少、受教育水平未分層有關(guān)，尚需進(jìn)一步大樣本研究。AHI為衡量OSAHS患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，本研究60例OSAHS患者中，相關(guān)性分析與Logistic回歸分析均顯示AHI與認(rèn)知功能相關(guān)，說明OSAHS患者病情越嚴(yán)重，發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險越高，這與許多學(xué)者的觀點一致[25-27]。

綜上所述，OSAHS是一種對健康具有深遠(yuǎn)影響的睡眠類疾病。OSAHS患者的認(rèn)知障礙表現(xiàn)在視空間與執(zhí)行功能、注意、回憶、語言及抽象方面，其中注意、回憶、語言障礙較明顯。認(rèn)知障礙與多種影響因素有關(guān)，年齡與AHI是OSAHS患者發(fā)生認(rèn)知障礙的危險因素，及時發(fā)現(xiàn)并診治OSAHS，提高患者的認(rèn)知儲備，可以延緩OSAHS患者認(rèn)知障礙的發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。