朱芳蕓，張霞婧，朱明霞，馮 燕，邵勇平

西安市第四醫(yī)院麻醉科(西安710004)

剖宮產(chǎn)大多為椎管內(nèi)麻醉，但合并有凝血功能異常和椎管內(nèi)麻醉禁忌證的產(chǎn)婦需全麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，但與椎管內(nèi)麻醉相比，全麻圍術(shù)期管理更難[1-2]，不僅要考慮孕婦氣管插管困難和誤吸的風(fēng)險，還要考慮麻醉藥物對胎兒的影響[3]。產(chǎn)科麻醉難點是病理生理改變：如體重增加和胸壁增厚，胸壁順應(yīng)性下降，耗氧量增加和功能殘氣量減少,孕激素水平提高導(dǎo)致體內(nèi)液體大量潴留，尤其鼻腔、咽喉部和氣道黏膜水腫造成氣管插管困難[4-6],增大的子宮壓迫胃，使胃內(nèi)壓增高，更易發(fā)生胃內(nèi)容物返流，引起誤吸，這些因素將增加產(chǎn)婦氣管插管搶救的困難性和緊迫性[7]。全麻剖宮產(chǎn)相關(guān)的麻醉主要并發(fā)癥為氣管插管失敗[8]。彈性引導(dǎo)條可以和喉罩、視頻喉鏡一樣快速處理困難氣道[9]，但在產(chǎn)科全麻臨床使用不多。本研究旨在探究彈性引導(dǎo)條聯(lián)合視頻喉鏡在剖宮產(chǎn)全麻氣管插管中的應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 經(jīng)西安市第四醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前和患者或家屬簽署知情同意書。選取本院2018年1月至2019年1月需全麻行剖宮產(chǎn)單胎孕婦，隨機數(shù)字法分為兩組：對照組視頻喉鏡插管，試驗組彈性引導(dǎo)條聯(lián)合視頻喉鏡插管。彈性引導(dǎo)條直徑5 mm，聚乙烯塑料制成，前端可塑成J型具有一定的柔韌性，可引導(dǎo)插管。氣管插管由同一名高年資主治麻醉醫(yī)生操作。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級I-Ⅱ級，身高155～165 cm，體重60～75 kg,年齡22～35歲，孕周37～40周，視頻喉鏡插管成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：視頻喉鏡插管失敗，需用其它插管工具者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 麻醉方法

2.1 麻醉誘導(dǎo)：產(chǎn)婦術(shù)前禁飲食8 h，入室右髖部墊高20～30°，開放外周靜脈并輸乳酸林格氏液10 ml/kg,常規(guī)監(jiān)護心電圖(ECG)、無創(chuàng)動脈血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。消毒鋪巾后，麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，羅庫溴銨0.5 mg/kg,氣管插管成功即刻手術(shù)開始，連接麻醉機行機械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)使PETCO2在35～45 mmHg，胎兒娩出后靜注咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚維持使腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)在40～60。術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)血壓的20%，靜注麻黃堿5～10 mg；心率低于50次/min，靜注阿托品0.2～0.5 mg，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

2.2 氣管插管：對照組視頻喉鏡；試驗組彈性引導(dǎo)條聯(lián)合視頻喉鏡，引導(dǎo)條前端彎曲成“J”型，涂利多卡因乳膏潤滑，插管者左手保持視頻喉鏡位置，右手將引導(dǎo)條插入聲門1～2 cm,并保持引導(dǎo)條，助手將氣管導(dǎo)管從引導(dǎo)條末端套入，并將氣管導(dǎo)管插入聲門，調(diào)節(jié)深度，推出引導(dǎo)條和視頻喉鏡，導(dǎo)管氣囊充氣、固定、連接麻醉機。在試驗組，若遇困難氣道，插管者將引導(dǎo)條前端沿會厭下方正中線方向輕柔試探插入聲門，末端套入氣管導(dǎo)管，將氣管導(dǎo)管滑入聲門，若遇阻力大，則輕柔旋轉(zhuǎn)，一般都可順利插入聲門內(nèi)，綜合判斷插管是否成功。術(shù)前10 min停用瑞芬太尼和丙泊酚，待患者清醒，自主呼吸、咳嗽和咽喉反射恢復(fù)，即吸痰并拔除氣管導(dǎo)管，待生命體征平穩(wěn)后送回病房。

3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者一次插管成功例數(shù)、插管時間(從面罩通氣結(jié)束到連接麻醉機)和插管次數(shù)超過2次或需借助其它插管工具插管成功者的例數(shù)。②監(jiān)測T0(麻醉誘導(dǎo)前)、T1(麻醉誘導(dǎo)插管即刻)、T2(插管后1 min)、T3(插管后2 min)時的MAP、HR、SpO2。③根據(jù)Cormack Lehane分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級，聲門完全顯露，可見前后聯(lián)合；Ⅱ級，聲門部分顯露，僅見聲門后聯(lián)合；Ⅲ級，僅見會厭尖端或會厭，但不能見會厭；Ⅳ級，聲門及會厭均不能顯露[10]，分析兩組聲門暴露分級情況。④記錄氣管插管不良反應(yīng)：嘴唇、口咽軟組織損傷、術(shù)后咽喉疼痛、聲音嘶啞。⑤觀察兩組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分。

結(jié) 果

1 兩組患者插管前后MAP、HR、SpO2比較 組內(nèi)比較：與T0比較，兩組患者在T1、T2、T3時間MAP升高和HR增快(P<0.05)；與T1比較，兩組在T2、T3時間MAP下降和HR減慢(P<0.05)。組間比較，與對照組比較，在T1、T2時間點，試驗組MAP升高幅度不大，HR增快也相對緩慢(P<0.05)；兩組各時間SpO2都維持于99%以上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時段血流動力學(xué)參數(shù)比較

2 兩組患者氣管插管情況比較 與對照組比較，試驗組插管時間明顯減少，而首次插管成功例數(shù)明顯增加(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者氣管插管情況比較

3 兩組患者聲門暴露情況比較 兩組氣管插管聲門暴露情況分級Ⅰ-Ⅳ級比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者聲門暴露情況比較[例(%)]

4 兩組患者氣管插管不良反應(yīng)情況比較 試驗組嘴唇、口咽軟組織損傷和術(shù)后咽喉疼痛的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，而聲音嘶啞的發(fā)生率與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者插管不良反應(yīng)情況[例(%)]

5 兩組新生兒Apgar評分比較 與對照組比較，試驗組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分都高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組新生兒出生后Apgar評分比較(分)

討 論

剖宮產(chǎn)全麻說明情況緊急，只有選擇最合適的藥物和麻醉技術(shù)才能保證母體和胎兒的生命安全。產(chǎn)科全麻的難點是對氣道的控制，而孕婦妊娠期的生理改變給產(chǎn)科全麻管理帶來極大的挑戰(zhàn)，尤其呼吸和消化系統(tǒng)，增大的舌體和咽喉部的水腫增加了產(chǎn)婦困難氣道的發(fā)生率，增大的子宮使胃和膈肌上移更易誘發(fā)誤吸和降低肺功能，因此要求麻醉醫(yī)師在全麻誘導(dǎo)過程中盡快盡早完成氣管插管，縮短誘導(dǎo)插管時間，避免發(fā)生誤吸[11]。

產(chǎn)科全麻關(guān)乎母嬰兩者的生命安全，麻醉要求即安全簡捷，又要滿足手術(shù)需要。瑞芬太尼代謝快，劑量0.5～2.0 μg/kg對胎兒呼吸系統(tǒng)抑制作用小[12-15]。丙泊酚短效鎮(zhèn)靜睡眠藥，低劑量2 mg/kg不會對胎兒產(chǎn)生任何影響[13]。起效快，通過胎盤率低的肌肉松弛藥物羅庫溴銨對新生兒抑制作用更弱[2]。由此本研究選擇瑞芬太尼1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.5 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時間小于10 min可不考慮全麻藥物對胎兒的影響[16]。因此消毒鋪巾后，開始誘導(dǎo)，氣管插管成功即刻手術(shù)開始，這不僅縮短胎兒娩出前的麻醉藥物使用時間，而且降低了藥物對胎兒的影響。

本研究試驗組采用引導(dǎo)條聯(lián)合視頻喉鏡進行氣管插管，與對照組比較，試驗組MAP變化幅度不大和HR增快偏小，插管時間明顯縮短，首次插管成功例數(shù)明顯增加，術(shù)后不良反應(yīng)少。兩組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分都明顯高于對照組。兩組患者氣管插管聲門暴露情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義。說明引導(dǎo)條聯(lián)合視頻喉鏡插管比單純使用視頻喉鏡插管首次插管成功率明顯提高，不良反應(yīng)減少，插管時間縮短。

綜上所述，彈性引導(dǎo)條聯(lián)合視頻喉鏡應(yīng)用于剖宮產(chǎn)全麻的氣管插管，明顯降低了困難氣道的發(fā)生，提高了首次氣管插管成功率，縮短了插管時間，同時不良反應(yīng)也減少，為進一步提高母嬰麻醉安全提供了一定的醫(yī)療保障。