黃 培，鄭衛(wèi)國，沈迎雁

(浙江衢化醫(yī)院 麻醉科，浙江 衢州 324000)

膽囊炎為老年人群常見疾病之一，高血壓為老年急性膽囊炎常見并發(fā)癥之一。圍手術(shù)期高血壓可增加手術(shù)過程中的出血量，誘發(fā)各種心腦血管事件，增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，使高血壓患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block，SGB)可調(diào)節(jié)高血壓患者過度興奮的心交感活性，改善失衡的自主神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫功能，提高心室纖顫閾值，減少圍手術(shù)期應(yīng)激相關(guān)心血管不良事件的發(fā)生[2]。但SGB對(duì)存在高血壓的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能、應(yīng)激反應(yīng)的影響相關(guān)報(bào)道尚不多見，本研究對(duì)此進(jìn)行探討，擬為SGB在高血壓患者圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年12月衢化醫(yī)院收治的患有原發(fā)性高血壓擬擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者300例，高血壓分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、術(shù)前意識(shí)和認(rèn)知功能正常、對(duì)研究知情同意，排除術(shù)前存在應(yīng)激反應(yīng)或應(yīng)激障礙、譫妄或認(rèn)知損害、SGB禁忌、長期酗酒服藥史、嚴(yán)重的聽力/視力障礙及術(shù)中出血量大于600 mL、手術(shù)時(shí)間3 h以上、SGB失敗者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組各150例，均采用全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，對(duì)照組除入、離手術(shù)室不接受SGB外，其余處理同觀察組。對(duì)照組男85例、女65例，年齡60～82歲、平均(72.15±6.24)歲，體質(zhì)量40～80 kg、平均(60.53±5.45)kg，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)46例、Ⅱ級(jí)90例、Ⅲ級(jí)14例。觀察組男90例、女60例，年齡60～85歲、平均(72.58±6.35)歲，體質(zhì)量40～82 kg、平均(61.17±5.63)kg，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)42例、Ⅱ級(jí)92例、Ⅲ級(jí)16例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)衢化醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用七氟烷-丙泊酚-芬太尼靜吸復(fù)合全身麻醉?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，BIS監(jiān)測(cè)全身麻醉深度。在插氣腹針前靜推阿托品(天方藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020291)0.2 mg，氣腹后或術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過緩，再追加0.2 mg。麻醉誘導(dǎo)氣管插管即刻采用利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021071)，手術(shù)結(jié)束前10 min，給予芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076)0.05～0.10 μg/kg+氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508)2 mg/kg術(shù)后鎮(zhèn)痛。觀察組全麻同時(shí)行右側(cè)SGB：取患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，以線陣探頭，頻率10 MHz，探頭方向與頸部矢狀面成30°～45°，穿刺針由超聲探頭外側(cè)進(jìn)針，與頸部矢狀面成45°～75°，避開頸靜脈及鄰近血管、神經(jīng)，超聲監(jiān)測(cè)下針尖至頸動(dòng)脈下方與橫突間，穿刺深度3 cm～3.5 cm，調(diào)整注藥針頭使藥液均勻擴(kuò)散于橫突與頸動(dòng)脈之間，30 s內(nèi)注射1%利多卡因，容量為8 mL，完成操作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 觀察并記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室時(shí)間等手術(shù)情況。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始1 h(T1)、手術(shù)結(jié)束(T2)、術(shù)后24 h(T3)，監(jiān)測(cè)2組平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.3.3 應(yīng)激反應(yīng) 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始0.5 h(T1)、手術(shù)結(jié)束(T2)、術(shù)后24 h(T3)取患者外周靜脈血2 mL，ELISA法檢測(cè)皮質(zhì)醇(Cor)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)水平。

1.3.4 認(rèn)知功能 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d，采用MMSE法評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，包括：時(shí)間、地點(diǎn)、定向力、注意力、命名、計(jì)算力、語言記憶復(fù)述、圖形描畫能力等，總分0～30分。同一患者M(jìn)MSE評(píng)分低于術(shù)前2分以上者，認(rèn)為發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SAS9.3，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料多組間采用F分析，2組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 手術(shù)情況及認(rèn)知功能 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉蘇醒時(shí)間、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1 d、3 d、7 d的 POCD發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后2組患者POCD發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) T1、T2、T3點(diǎn)比較，觀察組HR、MAP低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重復(fù)測(cè)量的方差分析結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)2組間的HR、MAP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方差分析結(jié)果

2.3 術(shù)后應(yīng)激反應(yīng) T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，觀察組Cor水平低于對(duì)照組；T1、T2時(shí)間點(diǎn)CRP水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重復(fù)測(cè)量的方差分析結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)Cor、CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組各時(shí)間點(diǎn)IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)方差分析結(jié)果

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)可使機(jī)體代謝、免疫、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)一系列改變[3]，過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)可改變機(jī)體穩(wěn)態(tài)，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、病死率[4]。SGB技術(shù)不僅對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)支配范圍內(nèi)的疾病有效，還可降低血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞分布，發(fā)揮治療其他植物神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病的作用。本研究中，觀察組手術(shù)開始0.5h、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24h，Cor水平低于對(duì)照組，手術(shù)開始0.5h、手術(shù)結(jié)束CRP水平低于對(duì)照組。2組各時(shí)間點(diǎn)IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于Cor為腎上腺產(chǎn)生的提示應(yīng)激反應(yīng)的激素，在免疫細(xì)胞、炎癥、血管、血壓等多方面均具有重要功能[5]。應(yīng)激狀態(tài)下，Cor可維持血壓穩(wěn)定，控制過度炎癥反應(yīng)。CRP為臨床常用的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在急性創(chuàng)傷、感染時(shí)血中濃度可急劇升高。觀察組Cor、CRP水平基本維持在術(shù)前水平，而對(duì)照組Cor、CRP水平均明顯升高，說明SGB可減少高血壓患者的應(yīng)激反應(yīng)程度。

由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者受年齡、高血壓、糖尿病等影響，術(shù)后易出現(xiàn)POCD。尤其是年齡60歲以上的老年患者，術(shù)后1周POCD發(fā)生率為25.8%左右[6]，與本研究的數(shù)據(jù)類似。MMSE量表為臨床常用的評(píng)價(jià)認(rèn)知功能的量表，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)后時(shí)間的延長，POCD的發(fā)生率也逐漸下降，同時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組POCD的發(fā)生率均低于對(duì)照組。說明隨時(shí)間延長，腦功能逐漸恢復(fù)，觀察組的恢復(fù)效果更好。

綜上所述，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可降低全身麻醉下高血壓膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低術(shù)后認(rèn)知功能發(fā)生率。