周盼盼，葉祥明，張 劼，賴俊媚

(1. 浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2. 浙江省人民醫(yī)院 康復醫(yī)學科，浙江 杭州 310014)

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)患病率日漸升高[1]。研究[2-3]表明，慢性心力衰竭患者運動耐力差，易出現呼吸困難，與呼吸肌相關結構改變和萎縮有關。有氧訓練(erobic training)在一定程度上能轉化相關肌肉的異常情況[4]，但對骨骼肌和呼吸肌力量的改善不佳。有研究[5]認為，吸氣肌訓練(inspiratory muscle training, IMT)對外周骨骼肌、呼吸肌的功能提高有顯著作用，但常因患者呼吸困難較難完成。體外膈肌起搏器(external diaphragm pacemaker, EDP)可通過刺激膈神經被動增加膈肌的移動度，增加肺通氣量[6]，患者易于接受。本研究在慢性心力衰竭患者康復治療中采用體外膈肌起搏器聯合有氧訓練，觀察其臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年12月于浙江省人民醫(yī)院心內科Ⅱ～Ⅲ級CHF住院患者40例，診斷標準依據中華醫(yī)學會心血管分會心衰指南[7]。納入標準：①年齡>18歲；②由心瓣膜病、心肌損害及心臟超負荷引起的CHF患者，病情處于穩(wěn)定期已大于1個月；③存在CHF 的臨床癥狀，N末端腦鈉尿肽原(NT-pro BNP) ≥1 500 ng /L[8]；④既往心內科確診有心衰病史且紐約心臟協會心功能分級(NYHA)Ⅱ～Ⅲ級；⑤無認知功能障礙，簡易精神狀態(tài)評價表(MMSE)評分≥24分。排除標準：①近6個月內有急性心梗病史；②不穩(wěn)定心絞痛；③植入心臟起搏器等金屬裝置；④嚴重高血壓未得到控制；⑤各種急性感染及惡性腫瘤；⑥活動性肺結核；⑦孕婦；⑧患者認知功能障礙或不配合。所選研究對象按隨機數字表法分為聯合組和對照組，各20例。聯合組男12例、女8例，平均年齡(65.18±7.70)歲，BMI(22.75±2.22)kg/m2，病程(26.11±6.60)年，NYHA：Ⅱ級11例，Ⅲ級9例；對照組男14例、女6例，平均年齡(63.76±7.38)歲，BMI(22.68±2.41)kg/m2，病程(24.44±8.81)年，NYHA：Ⅱ級13例，Ⅲ級7例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 對照組采用有氧訓練，在常規(guī)治療的基礎上采用坐位踏車(Motomed Viva2，德國)，55～65轉/min，阻力根據心率變化隨時調整。運動過程中監(jiān)測患者心率、氧飽和度。訓練時間從15 min/次開始，逐漸增加到30 min/次，3～5次/周，共8周。運動終止：出現胸悶、心悸、紫紺或患者不能耐受，不能繼續(xù)運動。聯合組在有氧訓練基礎上聯用EDP治療?；颊呷∽换蚺P位，清潔皮膚，將EDP(HLO-GJ13A，廣州雪利昂生物科技有限公司)兩個大電極片分別貼于左右兩側鎖骨中線第2肋間，兩個小電極片分別貼于左右兩側胸鎖乳突肌外緣1/3位置，脈沖頻率30 Hz～50 Hz，起搏次數9～15次/min，刺激強度12～30單位，治療時間30 min/次，每天1次，刺激強度根據患者感受及耐受情況而定，持續(xù)8周。治療終止：出現頭暈、頭痛、視力模糊、胸悶、心悸、紫紺或患者不能耐受，不能繼續(xù)運動等。

1.3 觀察指標

1.3.1 肺功能和呼吸肌肌力 采用肺活量計測量用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼氣容積(FEV1)，最大吸氣壓(MIP)，最大呼氣壓力(MEP)。

1.3.2 運動耐力測試 采用6分鐘步行試驗(six-minute walk test, 6MWT)，參照美國胸科協會 6 min 步行試驗指南進行[9]。測試結束，記錄患者Borg呼吸困難評分。Borg評分[10]：一點也不覺得呼吸困難或疲勞為0分；極其輕微的呼吸困難或疲勞，幾乎難以察覺為0.5分；非常輕微的呼吸困難或疲勞為1分；輕度的呼吸困難或疲勞為2分；中度的呼吸困難或疲勞為3分；略嚴重的呼吸困難或疲勞為4分；嚴重的呼吸困難或疲勞為5分；非常嚴重的呼吸困難或疲勞為6～8分；極其嚴重的呼吸困難或疲勞為9分；極度的呼吸困難或疲勞，達到極限為10分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肺功能和呼吸肌肌力比較 治療前，2組患者FEV1、FVC、MIP和MEP比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療8周后聯合組FEV1、FVC、MIP和MEP均提高，對照組FEV1和FVC均提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，聯合組FVC和MIP均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.311、4.125，P<0.01)。見表1。

表1 治療前、后2組患者肺功能和呼吸肌肌力比較

2.2 運動耐力和呼吸困難比較 治療前，2組患者6MWT、Borg評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療8周后2組的6MWT均提高，Borg評分均降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，聯合組的6MWT高于對照組，Borg 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=4.036、3.758；P<0.01)，見表2。

表2 治療前、后2組患者6分鐘步行試驗和Borg評分比較

3 討論

慢性心力衰竭患者的主要臨床癥狀有運動耐力降低和呼吸困難，對患者的日常生活及生活質量造成影響[11]。目前主要治療方法是以基礎藥物治療為主，根據病因和病情情況予休息、吸氧、利尿強心、輔助運動治療等。本研究在基礎治療基礎上運用EDP和有氧訓練療法。

體外膈肌起搏器是肺康復治療手段中的基礎項目[6]。黃曉蕓等[12]研究證實EDP可改善心力衰竭患者的心肺功能。Munch等[13]研究證明有氧運動可改善慢性心力衰竭患者的血流動力學狀態(tài)，增加內皮舒張功能、提高細胞氧化酶活性，提高運動耐力。本研究結果顯示，對照組患者的肺功能、運動能力有提高，MIP和MEP與治療前比較有提高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這與Cardinale等[14]研究結果一致：有氧訓練能改善骨骼肌的有氧代謝能力，但對提高肌力效果不佳。MIP反映橫膈和其他吸氣肌的肌力，MEP反映腹肌和其他呼氣肌的肌力。本研究結果同時顯示，聯合組的MIP和MEP較治療前明顯提高，且聯合組較對照組的FVC、MIP和6MWT均明顯提高，Borg 評分明顯下降，可能原因是慢性心力衰竭患者常有膈肌功能障礙[15]，聯合組通過體外電刺激膈神經，興奮運動神經纖維和感覺神經纖維，增加感覺輸入，增強主要呼吸肌膈肌力量，改善呼吸困難癥狀，使患者在進行有氧訓練時臨床癥狀減少，積極性更高。另外，慢性心力衰竭患者骨骼肌萎縮、虛弱，患者處于易受傷害狀態(tài)，當暴露于壓力源時會增加殘疾和死亡風險。骨骼肌功能障礙是慢性心力衰竭患者運動耐受不良的獨立影響因素，會破壞呼吸和肢體肌肉功能[16]，聯合組對膈肌功能和骨骼肌功能兩方面問題均進行針對性治療。

綜上所述，體外膈肌起搏器聯合有氧訓練可提高慢性心力衰竭患者肺功能和呼吸肌肌力，增強運動耐力和改善呼吸困難。后續(xù)還需進行擴大樣本研究，并增加出院隨訪觀察評估。