謝永明，連玉峰，楊忠闊

(臨海市第一人民醫(yī)院 腦外科，浙江 臺州 317000)

隨著人口老齡化的加劇，生活節(jié)奏的加快，壓力的劇增，我國高血壓的發(fā)病率已高達(dá)33.5%[1]。高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是高血壓最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，具有發(fā)病率高、起病急、致殘率高、死亡率高等特點，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。手術(shù)清除血腫有助于改善神經(jīng)功能，減輕繼發(fā)性損害[3]。常用的手術(shù)方法包括微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)(MIPHD)、小骨窗血腫清除術(shù)(SWC)等，但患者術(shù)后再出血將嚴(yán)重影響治療效果和預(yù)后情況[4]。本文探討不同手術(shù)方式對治療高血壓腦出血的效果及術(shù)后再出血的影響因素，望為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2018年8月臨海市第一人民醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者80例，其中接受MIPHD者42例，接受SWC者38例。MIPHD組男23例、女19例，平均年齡(53.1±3.7)歲；SWC組男20例、女18例，平均年齡(52.4±3.3)歲；2組性別年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者頭顱CT檢查確診腦出血，有高血壓病史；②出血量≥30mL；③格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥5分。排除患者為外傷、動脈瘤等非高血壓性腦出血，小腦及腦干出血，有嚴(yán)重臟器功能不全或凝血功能異常者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MIPHD CT定位患者血腫位置，選擇離血腫最近的頭皮處作為手術(shù)位點，顱骨鉆孔前注意避開大血管和重要的功能區(qū)，鉆孔后置管入血腫腔，緩慢吸出血腫，再根據(jù)血腫引流情況注入凝血酶沖洗止血及注入尿激酶溶血治療，術(shù)后定期沖洗血腫腔。

1.2.2 SWC 定位患者血腫位置，顱骨鉆孔于顳頂部，擴大成骨窗(≤3 cm)，切開硬腦膜，在顯微鏡下將血腫清除一半以上，然后縫合硬膜，留置引流管，術(shù)后可對患者注入尿激酶沖洗、溶血治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評價 所有患者術(shù)后進行3個月的隨訪，采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)進行療效評價，優(yōu)：精神輕度障礙，生活不受影響；良：中度殘疾，生活能自理；中：意識清醒，生活不能自理；差：死亡或植物生存狀態(tài)[5]。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥及再出血發(fā)生情況 記錄2組患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血、電解質(zhì)紊亂、肺部感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥情況及再出血情況。術(shù)后再出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者于術(shù)后24 h、72 h頭顱CT檢查，如血腫較上次體積增加33%，則為術(shù)后再出血。根據(jù)患者術(shù)后再出血發(fā)生情況進行分組比較，觀察患者在年齡、性別、入院血壓、入院血腫量、出血部位、出血量、發(fā)病距手術(shù)的時間、術(shù)中活動性出血、手術(shù)操作準(zhǔn)確性等資料上的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率(%)表示, 采用χ2檢驗; 計量資料采用t檢驗，危險因素采用Logistic回歸分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 MIPHD組患者優(yōu)良率(61.9%)與SWC組患者優(yōu)良率(60.5%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者療效比較[n(%)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后再出血情況 患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血、電解質(zhì)紊亂、肺部感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥及再出血，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥及術(shù)后再出血情況比較[n(%)]

2.3 術(shù)后再出血的單因素分析 比較再出血和未出血患者的病歷資料，結(jié)果顯示：入院時收縮壓、舒張壓、發(fā)病距手術(shù)時間及手術(shù)操作是否準(zhǔn)確在2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 單因素分析術(shù)后再出血的影響因素[n(%)]

2.4 術(shù)后再出血的Logistic回歸分析 將患者入院時收縮壓、舒張壓、發(fā)病距手術(shù)時間及手術(shù)操作是否準(zhǔn)確納入影響因素分析，先行賦值，如表4。經(jīng)Logistic回歸分析表明：入院時收縮壓≥200 mmHg、入院時舒張壓≥120 mmHg、發(fā)病距手術(shù)時間≤6 h及手術(shù)非準(zhǔn)確操作是導(dǎo)致術(shù)后再出血的危險因素(P<0.05)，見表5。

表4 Logistic回歸分析賦值表

表5 多因素Logistic回歸分析術(shù)后再出血的危險因素

3 討論

HICH是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者可造成原發(fā)性和繼發(fā)性損害[6]。目前，外科手術(shù)是治療該病較為理想的方法，早期清除血腫，可緩解大腦壓力，改善神經(jīng)功能等。臨床手術(shù)種類較多，但MIPHD和SWC術(shù)式應(yīng)用最為廣泛。MIPHD是一種治療高血壓腦出血的新技術(shù)，在CT定位引導(dǎo)下穿刺血腫腔，引流血腫，該方法定位準(zhǔn)確、損傷較輕、手術(shù)時間短[7]。SWC在大骨窗開顱血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上進行優(yōu)化，可在顯微鏡下進行血腫清除，具有操作簡單、切口小、創(chuàng)傷小等特點，同時減少術(shù)中無效的腦暴露和牽拉[8]。唐忠等[9]比較MIPHD與SWC治療高血壓腦出血的療效時指出兩者均具有較好的應(yīng)用價值，治療效果相當(dāng)。劉道清等[10]探討248例HICH患者經(jīng)MIPHD和SWC治療后的臨床療效，結(jié)果表明兩者術(shù)后并發(fā)癥及再出血發(fā)生率比較無顯著差異，說明兩種手術(shù)同等有效。本研究亦表明MIPHD組患者治療優(yōu)良率(61.9%)與SWC組(60.5%)比較無顯著差異，且術(shù)后并發(fā)癥及再出血情況比較亦無顯著差異?？梢姡瑑煞N手術(shù)方式可取得等同的治療效果，且對術(shù)后并發(fā)癥及再出血發(fā)生率無明顯影響，可排除因手術(shù)方式不同而對術(shù)后再出血影響的干擾。

高血壓術(shù)后再出血可造成患者致殘率和死亡率顯著升高，術(shù)后再出血是影響患者預(yù)后的重要因素。本文經(jīng)Logistic回歸分析表明患者入院時收縮壓≥200 mmHg、入院時舒張壓≥120 mmHg、發(fā)病距手術(shù)時間≤6 h及手術(shù)非準(zhǔn)確操作是造成術(shù)后再出血的危險因素。有研究指出，持續(xù)性高血壓是導(dǎo)致患者術(shù)后再出血的重要原因，且舒張壓和收縮壓均升高比單獨一項升高更易造成術(shù)后再出血[11-12]。符黃德等[13]研究也表明患者入院時收縮壓≥200 mmHg、舒張壓≥120 mmHg 是導(dǎo)致術(shù)后再出血的危險因素。其原因可能是長期高血壓導(dǎo)致患者腦血管發(fā)生病變和壞死，造成血管壁彈力減弱，血液經(jīng)破裂的血管持續(xù)外滲，不利于腦出血后的止血[14]。多數(shù)學(xué)者推薦超早期手術(shù)即發(fā)病6 h 內(nèi)進行[15]，手術(shù)時間越早，發(fā)生術(shù)后再出血的風(fēng)險越高，其原因可能是血腫清除后，減輕對血管的壓迫，導(dǎo)致再出血的風(fēng)險增加, 與符黃德等[13]研究觀點一致。此外，余鵬飛等[16]研究指出手術(shù)過程中醫(yī)師非準(zhǔn)確操作也是術(shù)后再出血的危險因素，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，MIPHD和SWC治療高血壓腦出血均可取得較好的療效，血壓升高、超早期手術(shù)、手術(shù)過程中醫(yī)師非準(zhǔn)確操作是導(dǎo)致術(shù)后再出血的危險因素。因此，在臨床治療過程中，應(yīng)注意患者血壓情況、選擇合適的手術(shù)時機、加強手術(shù)操作過程的準(zhǔn)確性，以降低術(shù)后再出血的發(fā)生。