孫振清 劉奇 陳英 趙艷超

（1 上海市東海老年護理醫(yī)院綜合內(nèi)一科 上海 201303）（2 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院內(nèi)分泌科 上海 200125）

非瓣膜病性房顫（NVAF）是一種常見的心律失常疾病，臨床已對NVAF 增加腦卒中幾率達成共識。本病可造成血流動力學(xué)改變，心房內(nèi)血流變緩或心房擴張，引起局部血液高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓在心房附壁處形成，當栓子脫落，隨血液循環(huán)至腦部，栓塞局部腦血管，造成腦梗塞[1]。臨床統(tǒng)計顯示，NVAF 所致腦梗塞的發(fā)生率高達30%，預(yù)后較差。因此，防治NVAF 患者發(fā)生腦梗塞至關(guān)重要，實行有效的抗凝治療是關(guān)鍵。老年人甚至是高齡人是NVAF 的主要患病人群，抗凝治療在維持療效的同時需高度重視安全性。華法林是臨床常用抗凝藥物，嚴密監(jiān)測國際標準化比值（INR），確保INR 在合理范圍內(nèi)才能確?？鼓Ч鞍踩訹2]。本研究進一步分析華法林抗凝治療高齡NVAF 對腦梗塞發(fā)生率影響及安全性，現(xiàn)具體匯報如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年1 月—2019 年1 月在我院心內(nèi)科治療的60 例高齡NVAF 患者隨機分為兩組。觀察組30 例，男16 例，女14 例，年齡75 ～92 歲，平均年齡（82.4±5.8）歲，合并高血壓21 例、冠心病14 例、糖尿病16 例、慢性心力衰竭12 例；對照組30 例，男15 例，女15 例，年齡75 ～94 歲，平均年齡（82.7±6.0）歲，合并高血壓22 例、冠心病16 例、糖尿病15 例、慢性心力衰竭13 例；所有患者均經(jīng)心電圖、動態(tài)心電圖、心超等檢查確診為NVAF，年齡≥75 歲，屬于高齡NVAF；排除瓣膜性心臟病所致房顫、有出血傾向或有顱內(nèi)出血病史、嚴重肝腎功能障礙、凝血功能異常等；對比兩組的年齡、性別、合并癥等無顯著差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組服用阿司匹林腸溶片，300mg/ 次，1 次/d，晚飯后服用，治療期間不需要測定INR。觀察組使用華法林鈉片，起始劑量2.5mg/d，于晚飯后服用，在用藥前、用藥后3d 和7d 分別檢測INR，確保INR 控制在1.6 ～2.5，及時根據(jù)INR 調(diào)整劑量，每次增減劑量在0.625 ～1.250mg，在INR 達標后每周測定1 次，1 個月后改善每月測定1 次，若期間發(fā)生出血或其他影響INR 水平的情況，及時檢測INR[3]。兩組均治療1年后評估不良事件情況。

1.3 觀察指標

①栓塞事件。經(jīng)頭顱CT 證實有腦梗塞，經(jīng)B 超或CT 證實有下肢深靜脈血栓、肺栓塞。②出血事件。觀察有無牙齦出血、皮膚出血、消化道出血、尿血、便血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 兩組腦梗塞及其他栓塞疾病發(fā)生率

觀察組腦梗塞發(fā)生率為3.33%、下肢深靜脈血栓發(fā)生率為3.33%、肺栓塞發(fā)生率為0%，栓塞總發(fā)生率為6.67%；對照組分別為13.33%、13.33%、10%，栓塞總發(fā)生率為36.67%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腦梗塞及其他栓塞疾病發(fā)生率[n（%）]

2.2 兩組出血不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組牙齦出血、皮膚出血、消化道出血、尿血、便血等不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.67% 顯著低于對照組的30%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組出血不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

3. 討論

NVAF 是腦梗塞的獨立危險因素，約占腦梗塞發(fā)病的15% ～20%。臨床研究顯示，隨著年齡的增加，心房和肺靜脈電生理學(xué)特性隨之發(fā)生改變，這是老年人易發(fā)房顫的病理基礎(chǔ)。高齡NVAF 是一類特殊的NVAF 患者，其生理功能明顯衰退、合并多種慢性疾病、對藥物的耐受性差，常規(guī)抗凝治療存在一定風(fēng)險，發(fā)生腦梗塞的幾率更高[4]。因此，增強高齡NVAF 抗凝治療的療效性及安全性至關(guān)重要。

華法林是常用抗血栓藥物，屬于香豆素類抗凝劑，通過競爭性抑制維生素K 環(huán)氧化物還原酶，阻斷維生素K 的循環(huán)利用，導(dǎo)致體內(nèi)缺乏還原性維生素K，使得凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ前體無法轉(zhuǎn)化為有活性的凝血因子，達到抗凝效果，抑制血栓形成[5]。華法林通過肝臟代謝，對已合成的凝血因子無抑制作用，口服后2 ～3d 起效，藥代動力學(xué)穩(wěn)定，服用方便。

華法林在國際上公認的抗凝標準為2.0 ～3.0，但不同種族、地域的人群凝血功能有較大差異，一般認為INR ＜2.0 時腦梗塞風(fēng)險增加，＜1.5 時抗凝效果明顯減弱，＞3.0 時出血事件明顯增加。而亞洲人的凝血機能低于歐美人，出血風(fēng)險較高，因此，臨床建議用低強度的華法林進行抗凝治療[6]。而高齡NVAF 合并的基礎(chǔ)疾病多，用藥和INR 監(jiān)測的依次性較差，也增加了出血風(fēng)險。本研究中，將華法林INR 控制在1.6 ～2.5 之間，低于1.6抗凝效果較差，而高于2.5 有出血風(fēng)險。同時，在治療期間定時監(jiān)測INR，以防超出安全范圍，增加血栓或出血風(fēng)險，能有效提高用藥的安全性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腦梗塞、下肢深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生率顯著低于對照組（P ＜0.05）；觀察組牙齦出血、皮膚出血、消化道出血、尿血、便血等發(fā)生率顯著低于對照組（P ＜0.05）。充分證明使用低劑量華法林，將INR 控制在1.6 ～2.5，既能達到良好抗凝效果，又能降低腦梗塞等血栓形成以及出血風(fēng)險，具有較高的有效性、安全性。

綜上所述，華法林抗凝治療高齡NVAF 效果確切，有效降低了腦梗塞及血栓性疾病發(fā)生率，也減少了出血發(fā)生率，安全有效，值得在臨床應(yīng)用。