王平 李潔

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 天津 300052）

1. 病例摘要

患者24 歲，主因“孕1 產0 孕36+4周，腹瀉、乏力伴上腹不適4 天” 急診入院。患者自然受孕，孕前體健，否認肝炎病史。孕期定期產檢，血壓血糖均正常，晚孕期小餐館多次就餐。于入院前4 天無明顯誘因現(xiàn)腹瀉，5 ～6 次/ 天，稀便，偶有黑便。并伴乏力、食欲不振，上腹部不適、厭油膩，無明顯嘔吐。無牙齦出血、鼻出血、皮下瘀斑等出血傾向，尿色發(fā)黃，尿量無明顯減少?！凹t霉素” 過敏，否認飲酒史，否認特殊藥物及毒物接觸史。體格檢查：BP 110/60mmHg，HR 90 次/ 分，T36.6℃。急性病容，神志清醒，呼吸平穩(wěn)，一般對答尚正確，皮膚、粘膜及鞏膜可見黃染，干燥，撲翼樣震顫（+），數(shù)字計算能力下降。頸軟，無抵抗感，心肺未聞及明顯異常，腹部膨隆，上腹輕壓痛，無腹部反跳痛，肝區(qū)叩痛不明顯，肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢無凹陷性浮腫。胎心150 次/ 分，無宮縮。急診化驗提示：血常規(guī)：PLT 8×109/L ↓。尿常規(guī)：尿膽紅素（3+）。凝血功能：PT29.6sec ↑，INR2.70 ↑，F(xiàn)IB1.49g/L ↓，D-D 6592ng/ml ↑。血氣分析：pH 7.348，BE -2.8mmol/L，Glu 2.6mmol/L ↓。肝腎功能：ALT 2357U/L ↑，AST 3884U/L ↑，LDH 1157U/L ↑，TBil 189.3umo1/L ↑。肌酐127umol/L。血氨：107umo1/L。肝炎病毒學化驗：戊肝抗體IgM（+），其余均陰性。腹部超聲：肝膽胰脾左腎未見異常，右腎盂輕度擴張。腹部CT：肝實質密度減低，肝內外膽管無擴張，脾大。胎心監(jiān)護：基線平直無反應?；颊咧比隝CU 病房，結 合患者病史及檢查化驗考慮診斷：1. 妊娠狀態(tài)( 孕1產0孕36+4周)，LOA；2. 妊娠合并急性肝衰竭；3. 急性戊型肝炎；4. 肝性腦病二期；5.DIC；6. 重度血小板減少；7. 胎兒窘迫；8. 代謝性酸中毒；9. 低血糖。入院后予甲強龍減輕炎癥反應，輸注冷沉淀、血漿、凝血酶原復合物維生素K1 糾正凝血功能紊亂。糾正低血糖，碳酸氫鈉糾正酸中毒及對癥支持治療。入院后3+ 小時因“胎兒窘迫” 急診行剖宮產術, 并預防性行雙側子宮動脈結扎術及盆腔引流術，術中予欣母沛肌壁注射加強子宮收縮，子宮出血共計400ml，羊水黃色，新生兒Apgar 評分9′ -10′ -10′。術后繼續(xù)予糾正凝血功能紊亂，抗感染，谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、異甘草酸鎂保肝，予支鏈氨基酸、門冬氨酸鳥氨酸預防治療肝性腦病、預防肝昏迷，口服乳果糖減少腸道氨吸收等對癥支持治療。術后3 天，患者生命體征較前平穩(wěn)，肝功能較前好轉，經我市傳染病醫(yī)院專家會診，轉往傳染病醫(yī)院?？浦委煛ｋ娫掚S訪傳染病院：經血液凈化及積極補充凝血因子及抗病毒治療，膽紅素水平下降，凝血功能及肝酶均明顯好轉，腹部超聲復查未見明顯異常。產后2+ 月再次電話隨訪，患者肝功能已經基本恢復正常，病原學再次復查結果待回報。

2. 討論

2.1 病因學及流行病學研究

孕婦是HEV 感染的高危人群，發(fā)生戊型肝炎后病情較重，易發(fā)展為重型肝炎，特別是妊娠晚期，暴發(fā)性肝炎肝衰竭病死率極高[2]。但是HEV 對于孕婦的高致病性的機制不明確，推測可能與懷孕時機體免疫狀態(tài)及激素水平改變有關[3]。有文獻報道，散發(fā)的HEV 感染主要是由于食用未煮熟的動物肉制品所致。尤其是妊娠患者更易于進展為暴發(fā)急性肝炎[4]。原因可能是：妊娠期新陳代謝旺盛，血清蛋白，糖原儲備較非孕婦女減少，一旦病毒感染，不利于肝功能恢復。妊娠期雌激素顯著增加，需要肝臟滅活，并影響肝臟對于脂肪的轉運和對膽汁的排泄。妊娠期除母體外胎兒代謝及解毒解毒亦需要母體肝臟來完成，肝臟負擔明顯加重。妊娠期如并發(fā)子癇前期，可有不同程度的肝損害，在此基礎上再合并病毒性肝炎，極易發(fā)生大塊性肝壞死，發(fā)展為重型肝炎。產褥期產婦心血系統(tǒng)的高負荷，使肝臟負擔進一步加重。妊娠婦女與非妊娠婦女相比更容易感染HEV, 并且感染后病毒滴度遠遠高于非妊娠婦女。HEV 感染也可影響激素相關受體, 雌激素受體和孕激素受體表達均受到抑制, 孕激素誘導阻斷因子表達下調[5]。故若是早孕期感染HEV 病毒可能導致流產的原因之一。在正常妊娠過程中為保護胎兒的免疫環(huán)境,母體主要以Th2 型免疫為主, 并且免疫呈低應答狀態(tài), 這就為病毒的入侵創(chuàng)造了機會。Jilani 等[6]也證實孕婦的免疫力降低與HEV 易感和孕婦感染后病情加劇密不可分。本病例發(fā)生于妊娠晚期，有小餐館多次就餐史，病程短，進展迅速，無其他并發(fā)癥及合并癥，因此也說明妊娠期感染HEV 以后疾病進展迅速，發(fā)展為肝衰竭的可能性大。

2.2 妊娠合并重癥肝炎的診斷

重癥肝炎是病毒性肝炎的一種嚴重臨床類型，常伴有全身微循環(huán)衰竭。血液生化及代謝紊亂，易并發(fā)多器官功能衰竭，由于妊娠期間病理生理改變使得妊娠合并重癥肝炎診斷很困難。在我國，病毒性肝炎主要以HBV 感染最常見，而其他類型病毒感染所致所致的病毒性肝炎雖然不多見，但往往癥狀最為嚴重[7]，也極易被忽視，所以對于有肝功能損傷的患者一定要追問既往有無肝炎病毒感染史并且復測肝炎病原學化驗，病原學檢測是確診為病毒性肝炎的重要依據(jù)。另外；結合病史，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，一般出現(xiàn)以下3 點可基本確立重癥肝炎：①嚴重消化道癥狀；②PTA ＜40%；③血清總膽紅素＞171.0mol/L。本病例，患者起病急驟，無其他產科合并癥，以消化道癥狀就診，并且否認既往病毒性肝炎病史，且患者于中孕期于當?shù)蒯t(yī)院行甲乙戊肝檢查，結果為陰性。于孕晚期急診就診至我院時發(fā)現(xiàn)戊肝IgM（+），且肝功能提示：ALT AST,Tbil 檢測值均明顯升高，均提示肝臟損害嚴重。所以加強對此類患者孕期的產檢次數(shù)，必要時定期復查肝炎病毒全項化驗，密切檢測肝功能變化，因妊娠時期的特殊性，需要與急性脂肪肝等相鑒別。

2.3 妊娠合并重癥肝炎的急救處理

妊娠合并重癥肝炎死亡率高，臨床救治宜采用綜合性治療，在積極保肝，糾正水電解質紊亂的同時重點是預防和治療肝性昏迷，預防感染，糾正凝血功能紊亂，必要時采用人工肝治療[7]。有文獻報道：部分戊型肝炎合并肝衰竭，內科綜合治療僅部分有效, 而血清膽紅素水平太高、并發(fā)肝性腦病、感染、消化道出血和有基礎肝病是影響急性戊型肝炎肝衰竭患者預后的獨立危險因素, 可作為判斷肝衰竭患者預后的臨床指標[9]。干擾素和利巴韋林抗病毒藥物是治療急性爆發(fā)性肝炎的有效方法[10]。對于中晚孕期的患者處理不同于早孕期，要慎重考慮胎兒是否能存活及終止妊娠的時機與方式。對于本例處于晚孕期戊肝肝衰竭病人緊急處理時，疾病進展迅速，母兒耐受能力差，很快發(fā)展為多臟器功能衰竭，且合并胎兒窘迫，此種情況下母兒死亡率極高，因此積極有效的治療后，應盡快終止妊娠，搶救母兒生命。對于分娩方式的選擇：國內多數(shù)專家認為，一旦確診，應于積極治療后采取剖宮產終止妊娠，以提高母嬰成活率。但剖宮產的同時是否同時行子宮切除術還有待于商討，對于已經發(fā)生DIC的患者或者有明顯DIC 傾向者，部分國外學者認為應在剖宮產手術的同時行子宮切除可防止或治療DIC[8]。但病例數(shù)較少，沒有大樣本的研究支持。在本例患者的治療過程中，我們積極行剖宮產的同時，術中輸注血漿，血小板及纖維蛋白原等糾正凝血功能，并預防性行雙側子宮動脈結扎術，術后留置腹腔引流管以便于觀察術后有無腹腔內出血，經術后密切觀察，產后總出血量不多，成功保留了患者的子宮。產褥期仍然是治療的關鍵，產后感染是促使肝炎病情迅速惡化的重要原因，故應及早選用對肝影響較小的廣譜抗菌藥物，如氨芐西林、氯唑西林或頭孢霉素等。產后不宜哺乳，回奶不用雌激素，以免損害肝功能。

因此，早期明確診斷，糾正內環(huán)境紊亂，改善凝血功能，積極終止妊娠，預防產后出血等治療是改善母嬰預后的關鍵 。