宋述云 蘇秀錦 徐光霞

壓力性損傷是指位于骨隆突出或其他皮膚、軟組織因長期物理壓迫，導(dǎo)致血液循環(huán)異常，局部皮膚或皮下組織因營養(yǎng)供應(yīng)不足而發(fā)生破損甚至壞死[1-2]。近年來，隨著器官移植術(shù)、脊柱腫瘤切除術(shù)等復(fù)雜手術(shù)的開展，患者需在術(shù)后長時間保持手術(shù)體位，因此增加了壓力性損傷的發(fā)生率[3-4]。術(shù)中壓力性損傷護理難度大，影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量，鑒于此，本研究探討高齡患者術(shù)中壓力性損傷形成的相關(guān)危險因素及其護理干預(yù)措施?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年10月我科收治的高齡手術(shù)患者136例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受手術(shù)治療，且手術(shù)時間>2 h；之前未發(fā)生壓力性損傷；認(rèn)知功能正常，且自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他皮膚疾病且無法配合此次手術(shù)治療；合并嚴(yán)重的認(rèn)知功能及精神障礙。其中男82例，女54例；年齡65～84歲，平均(72.15±2.49)歲；手術(shù)類型：胸外科手術(shù)35例，胃腸外科手術(shù)28例，骨科內(nèi)固定術(shù)43例，泌尿外科手術(shù)18例，神經(jīng)外科手術(shù)12例。

1.2 壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn) 采用2016年美國國家壓力性損傷顧問委員會制定的《壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)》[5]，I期：指壓處皮膚組織完整，出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑；II期：指壓處皮膚部分皮層缺損，傷口濕潤伴真皮層暴露或出現(xiàn)漿液性水皰；III期：指壓處全層皮膚缺損，傷口處見肉芽組織、脂肪組織，可出現(xiàn)潛行或竇道；Ⅳ期：指壓處全層皮膚、組織缺損，見筋膜、肌肉或骨頭，出現(xiàn)竇道或潛行；不可分期：指壓處全層皮膚和組織缺損，腐肉或結(jié)痂掩蓋損傷程度，不能確定組織缺損程度。

1.3 調(diào)查工具 采用壓力性損傷評估表(Braden)[6]作為調(diào)查工具，調(diào)查內(nèi)容包括：感知能力、活動能力、移動能力、潮濕程度、營養(yǎng)攝取、摩擦力和剪切力6項內(nèi)容，評分范圍6～23分，每項評分1～4分，分值越高，壓力性損傷程度越小。低位壓力性損傷風(fēng)險：≥15分；中危壓力性損傷風(fēng)險：13～14分；高危壓力性損傷風(fēng)險：≤12分。本次調(diào)查實發(fā)出問卷140份，回收136份，回收有效率為97.14%。

1.4 資料收集 調(diào)查人員熟練掌握壓力性損傷各評估工具的使用方法及分期標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)前1 d即患者離開手術(shù)室前經(jīng)患者及家屬同意后對其開展全身皮膚檢查，記錄其皮膚壓力性損傷情況。資料收集包括：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前合并癥、術(shù)中體位、術(shù)中低體溫、局部潮濕、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉方式。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，采用多因素logistic回歸分析確定高齡患者術(shù)中壓力性損傷形成的影響因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響高齡患者術(shù)中壓力性損傷形成的單因素分析 不同性別、術(shù)前合并癥、術(shù)中體位、局部潮濕及麻醉方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，不同年齡、BMI、術(shù)中低體溫、術(shù)中出血量及手術(shù)時間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響高齡患者術(shù)中壓力性損傷形成的單因素分析(例)

2.2 變量賦值表(表2)

表2 變量賦值表

2.3 影響高齡患者術(shù)中壓力性損傷形成的多因素logistic回歸分析 年齡≥70歲、BMI≥25 kg/m2、術(shù)中低體溫、術(shù)中出血量≥400 ml、手術(shù)時間≥2.5 h是影響高齡患者術(shù)中壓力性損傷形成的獨立危險因素(P<0.05),具體見表3。

表3 影響高齡患者術(shù)中壓力性損傷形成的多因素logistic回歸分析

3 討 論

相關(guān)報道顯示，院內(nèi)壓力性損傷中有23%與手術(shù)有關(guān)，術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率與手術(shù)時間呈正相關(guān)。手術(shù)時間越長，術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率越高[7]。手術(shù)時間≥2.5 h是壓力性損傷發(fā)生的直接因素，發(fā)生率隨著手術(shù)時間的延長而增加。壓力性損傷一定程度上會加重患者病情，延長住院時間，甚至繼發(fā)嚴(yán)重感染導(dǎo)致患者死亡。

本研究分析顯示，年齡、BMI、術(shù)中低體溫、術(shù)中出血量、手術(shù)時間是影響高齡患者術(shù)中壓力性損傷形成的危險因素。(1)年齡。年齡≥70歲的患者術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率最高，且隨著年齡的增長壓力性損傷發(fā)生率也增加。這是因為，隨著年齡的增長，皮質(zhì)分泌減少，真皮層變薄，組織細胞修復(fù)能力、速度減弱，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護，易引起血液循環(huán)障礙，發(fā)生壓力性損傷的概率明顯增加。(2)BMI。BMI≥25 kg/m2的患者術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的幾率高于BMI<25 kg/m2的患者(P<0.05)。這是因為，BMI與身體受壓呈正相關(guān)，BMI高的患者，因存在較厚的皮下脂肪，對局部皮膚壓力過大，長時間壓迫后易發(fā)生壓力性損傷[8]。(3)術(shù)中低體溫。術(shù)中低體溫患者發(fā)生壓力性損傷的幾率高于正常體溫患者(P<0.05)。這是因為，手術(shù)室溫度設(shè)置相對較低，若術(shù)中未對患者采取保暖措施或術(shù)中大量輸注低于體溫的液體、血漿制品均可降低患者體溫，血液循環(huán)減慢，受壓處血流供應(yīng)不足，導(dǎo)致皮膚組織長時間缺血缺氧，引起壓力性損傷[9-10]。(4)術(shù)中出血量。術(shù)中出血量≥400 ml的患者發(fā)生壓力性損傷的幾率高于術(shù)中出血量<400 ml患者(P<0.05)。這是因為，術(shù)中出血量增加會降低局部皮膚組織血液供應(yīng)，且長時間受壓后血液再灌注發(fā)生超氧陰離子，損傷皮膚組織，進而增加術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生幾率[11]。(5)手術(shù)時間。手術(shù)時間≥2.5 h的患者發(fā)生壓力性損傷的幾率高于手術(shù)時間<2.5 h的患者(P<0.05)。有研究表明，手術(shù)時間≥2.5 h是術(shù)中壓力性損傷形成的直接因素，且手術(shù)時間每延長0.5 h，壓力性損傷發(fā)生率增加33.1%，其發(fā)生機制可能與長時間壓迫同一部位皮膚組織，導(dǎo)致組織血流灌注降低，會損傷壓迫部位有關(guān)[12]。

為降低術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率，護士應(yīng)加強術(shù)前巡視，對患者生理、心理狀況綜合評估，交代其術(shù)中體位的注意事項，緩解負(fù)性情緒，提高治療信心及依從性。術(shù)中將手術(shù)室溫度調(diào)至24～26 ℃，為患者覆蓋加溫毛毯，術(shù)中輸注液體及沖洗液加溫，護理人員提醒醫(yī)師適量使用消毒劑，縮短消毒時間，并使用帶袋手術(shù)貼膜，以避免沖洗液外漏，預(yù)防低體溫的發(fā)生。在確保手術(shù)順利實施的前提下，使患者取舒適體位，用體位枕支撐相應(yīng)部位，以固定肢體，防止墜落等不良事件的發(fā)生。當(dāng)患者取仰臥位時，可將軟枕置于患者頭部或貼置于骶尾部，避免長時間壓迫同一部位；患者取側(cè)臥位時，需用軟墊重點保護患者的膝部、生殖器、乳房等部位。

綜上所述，年齡≥70歲、BMI≥25 kg/m2、術(shù)中低體溫、術(shù)中出血量≥400 ml、手術(shù)時間≥2.5 h是高齡患者術(shù)中壓力性損傷形成的危險因素，為降低術(shù)中壓力性損傷的形成，護理人員應(yīng)高度警惕上述危險因素，并實施有效預(yù)防措施，避免手術(shù)造成的壓力性損傷。