張霞玲， 胡 雁

(信宜市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，廣東 信宜，525300)

未足月胎膜早破(PPROM)一般發(fā)生于妊娠28～37周期間[1]。其臨床表現(xiàn)為胎膜產(chǎn)前破裂，發(fā)生率為2.0%～3.5%，一旦發(fā)生，若處理不及時(shí)，破裂的羊水滲出進(jìn)入母體，容易造成羊膜腔感染、出血和胎盤早剝[2]。與此同時(shí)，胎兒?jiǎn)适琳媳Ｗo(hù)，會(huì)出現(xiàn)宮內(nèi)感染、宮內(nèi)窘迫、窒息，甚至死亡[3]。有研究[4]證實(shí)，越近足月產(chǎn)婦越易發(fā)生PPROM現(xiàn)象，僅7.7%～9.7%產(chǎn)婦破口可自行愈合，不能自行愈合者則嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦和新生兒生命安全。鑒于此，本研究回顧性分析信宜市婦幼保健院婦產(chǎn)科2018年2月—2020年2月收治的PPROM患者的相關(guān)臨床資料，分析探討其高危因素，旨在降低其發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析信宜市婦幼保健院婦產(chǎn)科產(chǎn)科于2018年2月至2020年2月收治的300例PPROM初產(chǎn)婦的臨床資料。PPROM診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[5]，發(fā)現(xiàn)未足月孕婦突感陰道流液量較多，繼而少量間斷性排出，經(jīng)過陰道檢查可見陰道后穹窿積液、羊水自宮頸口流出，同時(shí)腹壓增加，肛診將胎先露部上推至可見流液量增多，即可確診為PPROM。必要時(shí)可實(shí)行輔助檢查：采用吸管吸出宮頸管液體涂置載玻片，酒精燈加熱10 min變?yōu)榘咨蛩?，或者石蕊試紙pH值>6.5、窺陰道液干燥涂片見羊齒狀結(jié)晶、陰器檢查發(fā)現(xiàn)羊水自宮頸口流出。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 首次住院妊娠分娩孕產(chǎn)婦；② 單胎妊娠，妊娠28～34周；③ 分娩后常規(guī)進(jìn)行胎盤、胎膜或臍帶病理檢查；④ 母嬰均無生命危險(xiǎn)，預(yù)計(jì)生存時(shí)間長。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 入院前已產(chǎn)生規(guī)律宮縮，且宮口擴(kuò)張≥3 cm；② 多胎妊娠；③ 患嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，或自身存在精神障礙或認(rèn)知疾??；④ 通過促排卵或人工受精妊娠；⑤ 存在未遵醫(yī)囑，如孕期濫用其他藥物等情況。選取同期收治的正常初產(chǎn)婦200名納入對(duì)照組，孕周均以末次月經(jīng)或胚胎移植日期方法計(jì)算。

1.2 研究方法

由專業(yè)培訓(xùn)過的2～3名研究員統(tǒng)一調(diào)取符合要求患者的臨床病歷資料，統(tǒng)計(jì)人口學(xué)特征和醫(yī)學(xué)指征資料，即文化程度、吸煙或被動(dòng)吸煙、孕前體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2、生殖道感染、胎位異常(臀位/頭盆不對(duì)稱)、妊娠貧血、性交創(chuàng)傷、腹壓升高、血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(PLR)、組織學(xué)絨毛膜羊膜炎(HCA)、前置胎盤和Agpar評(píng)分等因素。比較兩組新生兒和產(chǎn)婦結(jié)局情況。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

1.3.1 PLR經(jīng)肘靜脈采集孕婦血樣3～5 mL，存于乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管內(nèi)，采用Sysmex全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)淋巴細(xì)胞、血小板(PLT)和平均血小板體積(MPV)等數(shù)據(jù)，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果獲取PLR數(shù)據(jù)。

1.3.2 HCA診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入患者進(jìn)行絨毛膜羊膜炎檢測(cè)，確診標(biāo)準(zhǔn)：① 發(fā)熱、子宮壓痛等、羊水異味，孕婦心率≥100次/min、胎心≥160次/min；② 檢查證實(shí)存在炎性反應(yīng)，絨毛膜和羊膜組織中有炎性細(xì)胞浸潤。同時(shí)符合上述2項(xiàng)則判定為HCA。

1.3.3 Agpar評(píng)分 患兒出生后均進(jìn)行1 min和5 min Apgar評(píng)分，1 min Apgar評(píng)分結(jié)合本科室臨床實(shí)際數(shù)據(jù)，將Apgar評(píng)分>7分者判定為新生兒正常，4～7分為輕度窒息，0～3分屬重度窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素回歸分析使用Logistic公式評(píng)估影響PPROM發(fā)生高危因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒和產(chǎn)婦結(jié)局比較

兩組間新生兒結(jié)局(窒息、肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)和產(chǎn)婦結(jié)局(剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染)發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，觀察組均高于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組新生兒和產(chǎn)婦結(jié)局比較 [n(%)]

2.2 PPROM致不良新生兒結(jié)局的單因素分析

單因素分析中，不同孕前體質(zhì)指數(shù)、生殖道感染、胎位異常、性交創(chuàng)傷、腹壓升高、PLR值、HCA和Agpar評(píng)分等因素均與PPROM有關(guān)聯(lián)(P值均<0.05)。見表2。

表2 發(fā)生PPROM的單因素分析 [n(%)]

2.3 PPROM致不良新生兒結(jié)局的多因素非條件Logistic回歸分析

多因素非條件Logistic回歸分析顯示,孕前體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2(OR=1.772)、胎位異常(臀位/頭盆不對(duì)稱)(OR=3.951)、腹壓升高(OR=1.976)、PLR過高(OR=4.889)、HCA(OR=3.777)等均為導(dǎo)致PPROM致不良新生兒結(jié)局獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 發(fā)生PPROM的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

PPROM是早產(chǎn)和圍生期疾病中的多發(fā)危險(xiǎn)因素，較足月PROM預(yù)后更差，當(dāng)前臨床治療尚無突破性進(jìn)展[7]。隨著破膜時(shí)間延長，外部病原微生物入侵感染宮腔，誘發(fā)絨毛膜羊膜炎，往往需行剖宮產(chǎn)終止妊娠。其次，羊水栓塞、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)也極高。在中國，PPROM發(fā)生和增長趨勢(shì)顯著，產(chǎn)婦宮腔內(nèi)壓力異常、機(jī)械性刺激和胎膜發(fā)育不良等均可能是導(dǎo)致PPROM的誘因，故目前臨床一般提倡延長孕齡和破膜時(shí)間，以及監(jiān)測(cè)防護(hù)相關(guān)指征[8]。

本研究結(jié)果顯示，孕前體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2、胎位異常(臀位/頭盆不對(duì)稱)、腹壓升高、PLR過高、HCA等均為PPROM致不良新生兒結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因如下：① 隨著國內(nèi)生活水平提升，肥胖孕婦趨于增多，孕前體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2產(chǎn)婦PPROM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于<25 kg/m2者。趙瑞巖等[9]認(rèn)為，其與胎兒供給營養(yǎng)過多、胎兒生長過快、巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和比例相關(guān)。由于妊娠后期胎膜生長速度減緩，胎膜逐步變薄，而巨大兒會(huì)增加宮腔壓力，促使PPROM風(fēng)險(xiǎn)概率加重，故需強(qiáng)化孕前體質(zhì)量指標(biāo)調(diào)控，重視PPROM防護(hù)和及時(shí)調(diào)控圍孕期體重，借助手環(huán)與手機(jī)APP實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，保證營養(yǎng)供給正常狀況下，適量調(diào)控孕期體重，積極制訂合理飲食計(jì)劃。② 臀位和頭盆不對(duì)稱等胎位異常情況是PPROM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因在于頭盆不對(duì)稱表征為胎先露部高浮且無法銜接，或常見臀位、橫位，極易導(dǎo)致難產(chǎn)，增加胎先露部與骨盆間的空隙；宮腔壓力增加時(shí)，羊膜腔內(nèi)壓力不均，會(huì)導(dǎo)致胎膜局部受力異常提升，進(jìn)而造成胎膜破裂。③ 腹壓升高可能由機(jī)械性刺激、創(chuàng)傷或咳嗽等原因所致，本研究結(jié)果顯示，腹壓升高患者是腹壓未升高患者發(fā)生PPROM的1.976倍。其與羊膜腔內(nèi)壓力增加相關(guān)，因覆蓋于宮頸內(nèi)口部胎膜薄弱，誘發(fā)PPROM；另外腹壓升高與盆腔血管受壓聯(lián)系緊密，易引發(fā)宮縮，最終造成PPROM發(fā)生。④ 有研究[10-11]證實(shí)，PLT與炎癥和血栓的發(fā)生關(guān)聯(lián)緊密，MPV為活化血小板數(shù)量和血小板功能的重要指標(biāo)；同時(shí)PLR將血小板和淋巴細(xì)胞合成統(tǒng)一指標(biāo)，臨床可作為新型炎性標(biāo)志物，可有效反映機(jī)體血管中粥樣硬化斑塊炎性反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示，PLR是影響PPROM發(fā)生概率的重要因素，這與邢順蓮等[12]研究結(jié)論相近。原因可能是對(duì)比單獨(dú)淋巴細(xì)胞、血小板預(yù)測(cè)，PLR更準(zhǔn)確反應(yīng)機(jī)體凝血功能亢進(jìn)、炎性反應(yīng)嚴(yán)重度；PLR值過高則表明機(jī)體炎性反應(yīng)嚴(yán)重；激活溶酶體酶，損壞羊膜組織，進(jìn)而致使PPROM發(fā)生。加強(qiáng)孕期定期彩超檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮異?；蛱ノ划惓?臀位/頭盆不對(duì)稱)狀況，及時(shí)予以糾正；一旦發(fā)生腹壓升高，應(yīng)防止腹部外傷，加強(qiáng)PPROM相關(guān)知識(shí)宣教，立即就醫(yī)，最大限度降低PPROM的風(fēng)險(xiǎn)，掌握分娩最佳時(shí)機(jī)。⑤ HCA是PPROM的重要致病因素，也是PPROM的并發(fā)癥。其原因?yàn)?，HCA引發(fā)羊膜腔感染，感染部位的絨毛膜羊膜血管滲透性增大，炎性細(xì)胞滲出造成組織水腫，纖維組織增生、脆性增強(qiáng)，堅(jiān)韌度降低，對(duì)于未受感染部位絨毛膜羊膜結(jié)構(gòu)和功能無轉(zhuǎn)變，彈性和堅(jiān)韌度保持不變，差異極易造成宮內(nèi)壓力失衡，致羊膜破裂。同時(shí)PPROM的發(fā)生會(huì)打破羊膜腔與外界屏障，陰道內(nèi)寄生菌逆行向上入宮腔致使產(chǎn)婦圍產(chǎn)期感染，導(dǎo)致惡性循環(huán)。對(duì)并發(fā)HCA患者，及時(shí)準(zhǔn)備好監(jiān)護(hù)設(shè)備和搶救等工作。

綜上所述，PPROM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，針對(duì)孕前體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2、胎位異常、腹壓升高、PLR過高和HCA等因素，護(hù)理人員高度重視，密切監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展，及早發(fā)現(xiàn)異常并處理，以改善母嬰結(jié)局。