韓娜菲， 宋劍平， 賀 紅， 王婷婷， 張 斌， 方宇杰， 付國(guó)路， 王麗竹

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 胸外科，浙江 杭州，310005)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者常并發(fā)急性呼吸衰竭[1-2]。由于發(fā)生突然且傳染性強(qiáng)，因此成為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)衛(wèi)生公共事件。肺康復(fù)訓(xùn)練是一種緩解呼吸困難的訓(xùn)練方法，對(duì)患者肺功能改善具有重要意義。劉仁東等[3]發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)訓(xùn)練可優(yōu)化肺組織的氧氣運(yùn)輸能力，清除肺部分泌物，增加運(yùn)動(dòng)耐力，從而加快康復(fù)速度。由于COVID-19傳染性強(qiáng)，密切接觸可能會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員感染，而“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”通過(guò)智能手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備為患者提供醫(yī)療服務(wù)或健康信息[4]，提高執(zhí)行率和正確率，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究就浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院支援武漢期間互聯(lián)網(wǎng)式肺康復(fù)的策略和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，為重癥COVID-19患者的肺康復(fù)訓(xùn)練提供參考。

1 對(duì)象與方法

2020年2月至2020年3月在支援武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院期間，共收治重癥COVID-19患者95例，選取其中愿意主動(dòng)參加肺康復(fù)訓(xùn)練的患者10例為研究對(duì)象。其中男7例(7/10)，女3例(3/10)；年齡45～91歲，平均年齡為(67.00±12.99)歲；合并基礎(chǔ)疾病7例(7/10)，其中合并糖尿病3例，高血壓3例，慢性阻塞性肺部疾病3例，冠狀動(dòng)脈性心臟病1例，并且有些患者存在多種基礎(chǔ)疾??；入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間9～24 d，平均入住時(shí)間為(11.36±2.95)d；入住ICU期間，最高體溫≥38.5 ℃者4例(4/10)；初始癥狀以乏力、發(fā)熱、咳嗽為主8例(8/10)，其他不典型癥狀2例(2/10)?；颊呷胱CU前COVID-19核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性，且影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺間質(zhì)明顯炎癥。

2 治療和肺康復(fù)訓(xùn)練措施

2.1 常規(guī)綜合治療

10例患者均接受重癥COVID-19常規(guī)治療。參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[5]關(guān)于重癥COVID-19診療措施，在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，給予患者呼吸支持、循環(huán)支持。病情進(jìn)展較快者予康復(fù)者血漿治療，必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素、腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療。

2.2 常規(guī)護(hù)理

在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，10例患者均接受常規(guī)護(hù)理。① 核酸標(biāo)本采集護(hù)理：采集上呼吸道標(biāo)本，采集前仔細(xì)評(píng)估患者鼻黏膜或口咽部狀態(tài)，鼻拭子采集時(shí)動(dòng)作輕柔，避免造成外傷性出血，待拭子頂端接觸鼻咽腔后壁時(shí)輕柔旋轉(zhuǎn)后取出。咽拭子采集時(shí)提前予以無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液濕潤(rùn)咽喉，協(xié)助患者以溫?zé)岬?.9%氯化鈉溶液漱口，于雙側(cè)扁桃體輕柔擦拭3次，而后于咽后壁上下擦拭3次。檢查期間協(xié)助患者擺放舒適體位。② 發(fā)熱護(hù)理：每間隔2小時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫，對(duì)于體溫38.0～38.5 ℃的患者，行物理降溫，體溫≥38.5 ℃時(shí)給予解熱鎮(zhèn)痛藥，并將體溫監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔縮短至30 min。及時(shí)協(xié)助患者擦拭汗液，定期更換潮濕衣物和床單。③ 心理護(hù)理：及時(shí)傳遞國(guó)家COVID-19疫情防控情況，增強(qiáng)患者治療信心。播放愉悅、輕快的節(jié)目或音樂(lè)，幫助患者放松身心。增加與患者交流頻次和時(shí)間，營(yíng)造關(guān)懷氛圍，提升患者個(gè)體支持感。

2.3 互聯(lián)網(wǎng)式肺康復(fù)訓(xùn)練

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，10例患者均實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)式肺康復(fù)訓(xùn)練。

2.3.1 成立互聯(lián)網(wǎng)式肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)小組 由支援武漢副主任醫(yī)師1名、呼吸治療師1名、主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名和護(hù)師1名組成，所有成員均具有本科及以上學(xué)歷。組內(nèi)討論并制訂有效、規(guī)范的互聯(lián)網(wǎng)式肺康復(fù)訓(xùn)練方案。

2.3.2 肺康復(fù)訓(xùn)練 以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的肺康復(fù)指南聯(lián)合COVID-19康復(fù)治療專(zhuān)家共識(shí)[6]建立重癥COVID-19患者肺康復(fù)訓(xùn)練方案，共訓(xùn)練6 d。

2.3.2.1 呼吸控制訓(xùn)練 ① 縮唇呼吸：患者取平臥位或坐位，用鼻深吸入空氣之后撅起嘴唇，慢慢呼氣，如吹口哨狀。呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2～4倍。② 腹式呼吸：患者取平臥位或坐位，將手放在腹部，進(jìn)行深而緩的呼吸運(yùn)動(dòng)，吸氣的時(shí)候腹部隆起，呼氣的時(shí)候腹部塌陷，撅起嘴唇，整個(gè)過(guò)程中保持胸部不動(dòng)，每分鐘呼吸7～8次。

2.3.2.2 上肢運(yùn)動(dòng)療法 ① 肩關(guān)節(jié)屈伸：先取30 cm彈力帶，將手臂自身體正前方緩慢抬起120°，維持 4～5 s 后放下，重復(fù)8～10次。② 肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)收：先取30 cm彈力帶，將手臂自身體側(cè)方緩慢抬起120°，維持4～5 s后再放下，重復(fù)8～10次。③ 肩關(guān)節(jié)水平外展內(nèi)收：先取30 cm彈力帶，雙手伸直放至胸前，將手臂自身體側(cè)方緩慢展開(kāi)至120°，維持4～5 s后再收回，重復(fù)8～10次。④ 肘關(guān)節(jié)屈伸：先取30 cm彈力帶，將肘關(guān)節(jié)自身體正前方緩慢彎曲120°，維持4～5 s后再放下，重復(fù)8～10次。

2.3.2.3 促進(jìn)呼吸道分泌物排出 患者取坐位，雙腳著地，身體稍向前傾，雙手懷抱枕頭以促進(jìn)膈肌上升，深吸氣后連續(xù)做急劇的雙重咳嗽。

2.3.3 肺康復(fù)實(shí)施計(jì)劃 患者第5天起進(jìn)行腹式呼吸，逐日增加有效咳嗽和上肢力量訓(xùn)練，腹式呼吸每日頻次也隨之遞增。根據(jù)勞累分級(jí)(RPE)[7]憑借運(yùn)動(dòng)時(shí)自我感受(心跳、呼吸、排汗、肌肉疲勞等)適當(dāng)增減運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。肺康復(fù)訓(xùn)練要求達(dá)到RPE評(píng)分11～13分。見(jiàn)表1。

表1 肺康復(fù)實(shí)施計(jì)劃

2.3.4 互聯(lián)網(wǎng)推送任務(wù)并打卡 公眾號(hào)推送相關(guān)肺康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)，通過(guò)后臺(tái)與患者進(jìn)行互動(dòng)，組建微信訓(xùn)練群。通過(guò)單人、多人視頻講解，使患者掌握肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。通過(guò)問(wèn)卷星軟件督促患者進(jìn)行訓(xùn)練打卡，按照計(jì)劃連續(xù)6 d發(fā)送訓(xùn)練內(nèi)容，確保每天完成任務(wù)。

3 結(jié)果

10例患者中，1例(1/10)轉(zhuǎn)為輕癥，其余9例(9/10)均康復(fù)出院，患者出院后均未見(jiàn)再次發(fā)熱，且未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

COVID-19是一種以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)的新型肺炎。其傳播途徑主要為呼吸道，主要特點(diǎn)為傳播速度快、傳播面積廣。感染的患者分為輕癥和重癥，輕癥患者居多且能夠自愈，重癥患者的生命安全受到了嚴(yán)重威脅。有研究[8]表明，15.7%的患者發(fā)展為重癥COVID-19。重癥患者的肺功能會(huì)受到嚴(yán)重影響，甚至影響其預(yù)后。因此，如何有效改善肺功能尤為重要。肺康復(fù)訓(xùn)練由美國(guó)胸科醫(yī)學(xué)會(huì)于1974年制訂，最先應(yīng)用在慢性阻塞性肺部疾病患者中，對(duì)改善缺氧狀態(tài)、提高運(yùn)動(dòng)能力、減輕心理障礙、提高社會(huì)適應(yīng)能力和生活質(zhì)量等均具有積極作用[9]。同時(shí)通過(guò)延緩疾病進(jìn)展來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用。有研究[10]表明，COVID-19患者進(jìn)行肺康復(fù)干預(yù)可明顯優(yōu)化肺組織的氧氣運(yùn)輸能力，有效清除肺部分泌物，提高日常生活能力且縮短住院時(shí)間。由于COVID-19傳染性強(qiáng)，近距離接觸會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可通過(guò)遠(yuǎn)程遙控，向患者提供訓(xùn)練方法，從而減少醫(yī)患接觸。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院針對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行詳細(xì)量化，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過(guò)微信進(jìn)行個(gè)性化肺康復(fù)指導(dǎo)，并通過(guò)問(wèn)卷星軟件每天督促患者訓(xùn)練打卡，使患者達(dá)到肺康復(fù)的目的。結(jié)果顯示，10例重癥患者中，1例(1/10)轉(zhuǎn)為輕癥，其余9例(9/10)均康復(fù)出院，出院后均未見(jiàn)再次發(fā)熱，且未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生。分析其原因，面對(duì)突如其來(lái)的疫情暴發(fā)，普通民眾都會(huì)不同程度感到緊張和憂(yōu)慮，尤其是重癥單間隔離患者，其恐懼、焦慮、孤獨(dú)等情緒更加顯著。過(guò)度的心理應(yīng)激反應(yīng)不僅會(huì)促使病情進(jìn)展，而且加大患者心理疾病的發(fā)生概率。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)式交流，能夠調(diào)節(jié)患者情緒，調(diào)動(dòng)積極性，提高參與肺康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性[11]。同時(shí)COVID-19具有很強(qiáng)的傳染性，必要時(shí)需要單間隔離，減少患者與患者，以及醫(yī)患之間交叉感染的機(jī)會(huì)。醫(yī)護(hù)人員在救治過(guò)程中盡可能避免或降低接觸COVID-19患者而引起的暴露風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的暴露風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，結(jié)合不同工作區(qū)域和不同崗位工作特點(diǎn)進(jìn)行分級(jí)防護(hù)。

綜上所述，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)式肺康復(fù)訓(xùn)練能有效保證COVID-19救治的成功率和康復(fù)率。在今后的臨床護(hù)理工作中，建議持續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、思考反饋，實(shí)現(xiàn)護(hù)理措施的進(jìn)一步優(yōu)化，從而更好地促進(jìn)患者康復(fù)。