唐靜，薛焱，沈文擁，楊丹，盧丹萍，魏沙，吳濤，劉愛民

（重慶市涪陵中心醫(yī)院 消化科，重慶408000）

胃出口道梗阻主要是包括良惡性梗阻，最常見的病因為惡性腫瘤所致，治療原則以解決出口道梗阻、提高患者生活質(zhì)量、延長生存時間為主。臨床上以外科手術(shù)治療應(yīng)用較廣，但手術(shù)治療有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多和死亡率較高等風(fēng)險[1-2]。因此，長期、有效的微創(chuàng)治療方法是目前研究的熱點和難點。為進(jìn)一步探討胃出口道梗阻的治療措施，2018年10月-2019年8月本院消化內(nèi)鏡中心選擇經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES），在離體動物模型上開展單鉗道內(nèi)鏡下經(jīng)NOTES 胃空腸吻合術(shù)，初步探討該手術(shù)方式的可行性及有效性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 模型建立

本研究通過20 例豬胃及上段空腸建立離體動物模型（圖1），在模型上采用單鉗道內(nèi)鏡下經(jīng)NOTES胃空腸吻合術(shù)。

1.2 器械

單鉗道電子胃腸鏡（PENTAX-EPK-i5000，EG2990k/i）、透明帽（日本奧林巴斯，D-201-12704）、注射針（日本奧林巴斯，NM-400L-0423）、海博刀（德國愛爾博ERBE）、高頻切開刀（日本奧林巴斯，Dual刀KD-650Q/勾刀KO-8202R）、外科縫合線（2/0慕絲線）、CO2泵（重慶金山科技公司，JSQB-P1）和金屬夾（南京微創(chuàng)和諧夾）。

圖1 離體動物模型構(gòu)建Fig.1 In vitro animal model construction

1.3 手術(shù)方法

①單鉗道胃鏡進(jìn)入胃腔反復(fù)沖洗，去泡去酶；②選擇在胃體大彎側(cè)作為切開部位，切口直徑約2.0 cm（圖2A），用勾刀切開黏膜及黏膜下層，換用海博刀進(jìn)行胃體全層切開（圖2B）；③進(jìn)入腹腔后探查十二指腸懸韌帶，明確空腸上段；④內(nèi)鏡退出胃腔，予以和諧夾經(jīng)內(nèi)鏡鉗道在鏡外夾住外科可吸收縫線，并通過外科結(jié)的方式將縫線牢固地固定于和諧夾上；⑤然后，內(nèi)鏡下將帶線和諧夾經(jīng)胃體穿刺孔道進(jìn)入腹腔，夾住空腸上段黏膜并將其牽拉入胃腔，釋放和諧夾，同時助手在體外協(xié)助牽拉縫線；⑥同樣的方法再次置入第二根縫線并牽拉縫線，保證空腸上段一部分腸管進(jìn)入胃內(nèi)（圖2C）；⑦按上述胃壁切開方法對空腸上段行全層切開（圖2D）；⑧反復(fù)經(jīng)鉗道置入和諧夾，騎跨于胃及空腸壁切口側(cè)端，進(jìn)行胃壁及空腸壁端端吻合（圖2E）。

圖2 手術(shù)步驟Fig.2 Operating procedure

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后向胃內(nèi)注氣和注入配制的2%美蘭液體，觀察胃腔充氣及吻合口閉合情況，同時觀察手術(shù)時間及金屬夾數(shù)量。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

均成功進(jìn)行胃空腸吻合。20 例離體模型的手術(shù)時間（33.6±6.5）min，術(shù)中使用金屬夾8～10枚。

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后鏡身可經(jīng)吻合口自由進(jìn)出空腸上段（圖3A）；胃腔充氣良好（圖3B）；吻合口有效閉合，未見美蘭滲出（圖3C）。手術(shù)成功率達(dá)100%。

圖3 胃空腸吻合術(shù)后情況Fig.3 Postoperative situation of stomach and jejunum

3 討論

對于胃出口道良惡性梗阻，患者往往表現(xiàn)為餐后飽脹、惡心嘔吐、疼痛、進(jìn)食困難及體重下降，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，最終因內(nèi)環(huán)境紊亂甚至全身多器官衰竭而死亡。

進(jìn)展期腫瘤，如：胃竇及幽門管癌、十二指腸癌等，是胃出口道梗阻最常見的病因，該類患者往往失去外科手術(shù)的根治機會，臨床上常通過解決出口道梗阻來提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療主要為外科姑息手術(shù)建立旁路，也是最常用的治療手段，但有創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長、并發(fā)癥多和死亡率高等缺點；腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)外科開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥率也有所降低，但有超過20%的患者仍需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[3-4]。由于此類患者生存期短且全身情況差，特別是對于部分心肺功能差者，只能采取創(chuàng)傷小且能有效緩解梗阻的治療方式。因此，微創(chuàng)治療成為研究的熱點。目前，常用的方法有球囊擴張術(shù)和內(nèi)鏡下自膨脹式金屬支架（selfexpending metallic stent，SEMS）置入術(shù)[5-7]，臨床上常選用支架置入術(shù)，但覆膜支架容易移位，而非覆膜支架會因腫瘤生長導(dǎo)致支架堵塞移位，部分患者需再次內(nèi)鏡下置入SEMS，技術(shù)難度大，且手術(shù)成功率較前明顯降低[8]。另外還有超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）引導(dǎo)下胃空腸金屬支架置入及EUS引導(dǎo)下胃腸吻合術(shù)（EUS-guided gastrojejunostomy，EUS-GJ）[9]，但手術(shù)操作難度較大，不利于臨床推廣。

2004年首例經(jīng)胃腹腔活檢術(shù)的動物研究取得成功[10]，2005年NOTES 概念正式提出，為內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的發(fā)展開辟了一條新道路，現(xiàn)在已能進(jìn)行NOTES經(jīng)胃（腸）腹腔探查、保膽取石和腸粘連松解等20余項技術(shù)。近年來，有研究[11-13]表明，NOTES手術(shù)相對腹腔鏡而言，具有創(chuàng)傷小、無皮膚瘢痕和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

本研究探討單鉗道內(nèi)鏡下經(jīng)NOTES 胃空腸吻合術(shù)治療胃出口道良惡性梗阻的效果，其優(yōu)勢為：在手術(shù)操作范圍內(nèi)，盡可能選擇遠(yuǎn)離腫瘤作為切開部位，避免腫瘤進(jìn)一步生長堵塞管腔，可較長時間改善胃出口道梗阻。由于在空腸上段位置不固定，活動度較大，術(shù)者通過2枚帶線金屬夾釋放固定于空腸上段黏膜，并將其牽拉入胃腔，同時助手在體外協(xié)助牽拉縫線，利于空腸上段的有效切開及端端縫合，成功構(gòu)建胃空腸吻合。

該新興手術(shù)方法的研發(fā)，已在離體動物模型中初步實現(xiàn)。為探討經(jīng)NOTES 胃空腸吻合術(shù)的臨床應(yīng)用前景，目前醫(yī)院倫理委員會已批準(zhǔn)，將該技術(shù)進(jìn)一步應(yīng)用于臨床。未來將該方法與EUS-GJ及吻合術(shù)進(jìn)行對比，明確經(jīng)NOTES 胃空腸吻合術(shù)的優(yōu)勢、療效、安全性和可行性，為該技術(shù)的臨床開展提供科學(xué)、可靠的理論和實踐依據(jù)，也為傳統(tǒng)手術(shù)不治或難治疾病開拓了新的治療途徑，以期成為一種安全、有效的微創(chuàng)姑息治療手段。