劉靖正，鐘蕓詩，劉祖強(qiáng)，任重，姚禮慶，周平紅

[復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心（復(fù)旦大學(xué)內(nèi)鏡診療研究所），上海200032]

結(jié)腸息肉有一定的癌變潛力，內(nèi)鏡下切除是預(yù)防息肉癌變的有效方法[1-2]。臨床治療粗蒂息肉多采用尼龍繩套扎或金屬夾等技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用[3-4]，可以明顯降低內(nèi)鏡下息肉切除的出血及穿孔風(fēng)險(xiǎn)[5]。尼龍繩套扎技術(shù)應(yīng)用廣泛[6]，但對內(nèi)鏡操作者水平要求較高。近年來，臨床上有利用水懸浮降低手術(shù)難度來治療消化道病變的報(bào)道[7]。在現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的基礎(chǔ)上，筆者創(chuàng)造性地應(yīng)用水懸浮下尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電切治療結(jié)腸粗蒂息肉。本研究回顧性分析2017年1月－2018年6月本中心收治的43 例結(jié)直腸息肉患者的臨床資料，均應(yīng)用內(nèi)鏡水懸浮下尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電凝切除治療，取得了較好的療效。本研究旨在探討該技術(shù)治療結(jié)腸粗蒂息肉的臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究入組患者共43例。其中，男26例，女17例；年齡32～81 歲，平均55.6 歲。43 例患者經(jīng)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸粗蒂息肉，共計(jì)43 枚，息肉位于升結(jié)腸1 枚，橫結(jié)腸4 枚，降結(jié)腸12 枚，乙狀結(jié)腸26 枚，所有患者內(nèi)鏡治療術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 治療器械

主要器械包括日本奧林巴斯附帶沖水型CFQ260腸鏡、SD-16U-1 型圈套器、HX-20U 尼龍圈套結(jié)扎器、MAJ-254和MAJ-340尼龍繩、ICC-200高頻電切裝置（德國ERBE公司）。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前6 h 口服腸道清潔劑2 000 mL，觀察患者排出淡黃色糞水即為腸道準(zhǔn)備滿意。術(shù)中患者采取左側(cè)臥位，選擇靜脈注射丙泊酚進(jìn)行麻醉，面罩吸氧及心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行內(nèi)鏡治療。

1.3.2 手術(shù)步驟內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)腸粗蒂息肉，觀察息肉基底位置及蒂部直徑及長度（附圖A），關(guān)閉內(nèi)鏡注氣功能，經(jīng)注水通道注入生理鹽水，直至水全部充滿息肉位置上下各10.0 cm 距離，觀察息肉蒂部延展程度，此時(shí)息肉應(yīng)懸浮于水中（附圖B）。應(yīng)用尼龍繩套扎息肉蒂部，盡可能將尼龍繩套扎于息肉基底蒂部，收緊尼龍繩過程中要力度適中，避免機(jī)械切割息肉蒂部（附圖C）。內(nèi)鏡下觀察5～10 s，息肉顏色發(fā)紺變紫后脫鉤釋放尼龍繩。在尼龍繩套扎處上方0.5 cm 行高頻電凝切除（模式3，功率60 W，附圖D），選擇間斷電凝電切模式。息肉切除后，仔細(xì)觀察創(chuàng)面有無出血（附圖E）。再次應(yīng)用一根尼龍繩套取已套扎的尼龍繩尾部（附圖F），經(jīng)過已套扎尼龍繩至切除創(chuàng)面，將第二根尼龍繩套扎于創(chuàng)面內(nèi)側(cè)緊鄰腸壁處（附圖G），觀察切除息肉基底部有無滋養(yǎng)血管斷端（附圖H）。所有息肉均測量最大直徑及蒂部直徑（附圖I），固定于福爾馬林溶液中送病理診斷。

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均住內(nèi)鏡日間病房，手術(shù)當(dāng)天常規(guī)抗炎補(bǔ)液支持治療，術(shù)后第1天出院，囑進(jìn)流質(zhì)飲食3 d，2周內(nèi)進(jìn)軟食，禁忌辛辣刺激食物，建議避免劇烈運(yùn)動(dòng)。所有患者均術(shù)后電話隨訪，詢問有無遲發(fā)性出血等并雜癥的發(fā)生。

附圖 水懸浮下雙尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電切治療結(jié)腸粗蒂息肉Attached fig.Underwater endoscopic resection by double nylon endoloop combination with high-frequency electric snare for the treatment of thick-pedunculated colorectal polyps

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

43 例患者共成功切除43 枚結(jié)腸粗蒂息肉，息肉最大直徑1.0～3.5 cm，平均2.7 cm；息肉蒂部直徑0.5～1.5 cm，平均1.1 cm；內(nèi)鏡下手術(shù)時(shí)間5～16 min，平均9.2 min。腸腔內(nèi)灌注水量120～750 mL，平均330 mL。尼龍繩套扎次數(shù)1至2次，平均1.1次，尼龍繩一次套扎成功率95.4%（41/43）。息肉完整切除率100.0%，整塊切除率100.0%，患者息肉切除治療有效率為100.0%。術(shù)中無1例患者發(fā)生出血。

2.2 病理結(jié)果

43 枚息肉經(jīng)病理檢查證實(shí)為腺瘤性息肉：絨毛狀腺瘤21枚，管狀腺瘤9枚，絨毛狀管狀腺瘤13枚。所有患者息肉病理檢查結(jié)果證實(shí)分化良好，腫瘤限于黏膜層，基底部未見腫瘤組織殘留。

2.3 隨訪結(jié)果

所有43例患者均采取電話隨訪，隨訪時(shí)間2周～12 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間6.8 個(gè)月，隨訪期間無1 例患者發(fā)生遲發(fā)性出血。

3 討論

對于消化道帶蒂息肉的內(nèi)鏡下治療，臨床已從早期單純的內(nèi)鏡下切除術(shù)發(fā)展到不同技術(shù)的綜合應(yīng)用，如尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電切術(shù)[8]、基底部黏膜下注射結(jié)合金屬夾夾閉蒂部聯(lián)合高頻電切術(shù)[9]均是內(nèi)鏡下治療方法的積極探索。

尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電切術(shù)能有效結(jié)扎息肉蒂部滋養(yǎng)血管，明顯降低術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)[10]。在臨床治療中，如何高效完成對息肉基底蒂部的套扎是一項(xiàng)技術(shù)難題。若初學(xué)者只部分掌握內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR），在套取息肉蒂部時(shí)仍有困難，甚至需要反復(fù)多次套取才能取得成功，無形中延長了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2012年BINMOELLER 等[11]首次提出Underwater EMR無黏膜下注射技術(shù)治療結(jié)腸廣基息肉，術(shù)中無1例發(fā)生出血及穿孔，有3例患者發(fā)生遲發(fā)性出血，遲發(fā)性出血率5.7%。后續(xù)一系列治療證實(shí)了Underwater EMR的有效性和安全性[7,12-13]。在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，筆者應(yīng)用生理鹽水灌注腸腔懸浮結(jié)腸粗蒂息肉，以期產(chǎn)生同樣的Underwater效應(yīng)。筆者認(rèn)為，應(yīng)用生理鹽水灌注可充分懸浮帶蒂結(jié)腸息肉，本組患者腸腔內(nèi)灌注水量120～750 mL，平均灌注水量330 mL。息肉懸浮于水中，利用水浮力所產(chǎn)生的反作用力，內(nèi)鏡醫(yī)生可實(shí)現(xiàn)一次套取息肉，成功率較高，本研究中尼龍繩套扎次數(shù)1至2次，平均1.1次，尼龍繩一次套扎成功率95.4%（41/43），首次套扎成功率的提高，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間。本研究中內(nèi)鏡下手術(shù)時(shí)間5～16 min，平均9.2 min，43 例患者息肉完整切除率為100.0%，整塊切除率為100.0%，患者息肉切除治療有效率為100.0%。術(shù)中無1 例患者發(fā)生出血，隨訪期間無1 例患者發(fā)生遲發(fā)性出血。

充分清潔腸道是治療的前提，糞便殘留會(huì)影響水中的視野。因此，充分腸道清潔是采用Underwater治療的前提，足夠量的生理鹽水灌注是保證治療成功的關(guān)鍵。息肉位于乙狀結(jié)腸，120 mL 生理鹽水也能充分懸浮息肉；如息肉位于降結(jié)腸，生理鹽水最大需要量可達(dá)750 mL，生理鹽水的灌注量在息肉位置上下10.0 cm 范圍以內(nèi)即可滿足治療需求。在進(jìn)行水灌注的同時(shí)，要關(guān)閉進(jìn)氣閥門；水中觀察息肉是否充分懸浮時(shí)，應(yīng)避免吸引息肉頭端，防止出血的發(fā)生，從而避免影響水中的內(nèi)鏡視野。在行高頻電切術(shù)時(shí)，不必將息肉拎出水面，在水中即可完成電切除，術(shù)中無煙霧產(chǎn)生，不影響手術(shù)視野，更不會(huì)因水中熱傳導(dǎo)損傷結(jié)腸壁。高頻電切創(chuàng)面及已切除的息肉基底部均無血性液體殘留，考慮為水熱凝固效應(yīng)。應(yīng)用冷水時(shí)，腸腔容易發(fā)生痙攣，必要時(shí)給予間苯三酚；水中視野折射，容易使息肉蒂部較實(shí)際短縮樣改變；治療結(jié)束需充分吸引消化道管腔內(nèi)液體。

綜上所述，內(nèi)鏡水懸浮下雙尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電切治療結(jié)腸粗蒂息肉是可行的，但本研究為短期內(nèi)應(yīng)用評(píng)價(jià)，對息肉的復(fù)發(fā)率觀察缺少評(píng)價(jià)，遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步大樣本臨床驗(yàn)證。