周洋，秦松林，劉婷，宋培源，胡威，劉伯龍，唐正

（1.江蘇大學附屬醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 鎮(zhèn)江212000；2.南華大學附屬第一醫(yī)院 泌尿男科，湖南 衡陽421001；3.南華大學附屬第一醫(yī)院 手術室，湖南 衡陽421001；4.中南大學湘雅醫(yī)院 泌尿男科，湖南 長沙410008）

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotrips，PCNL）具有結石清除率高、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，是目前治療大部分腎結石的首選方法[1]。其中鹿角型腎結石具有術中風險高、術后多見殘石等特點。針對該類疾病的研究一直是結石領域的熱點[2]。目前，PCNL 為指南推薦的首選方案[3]，但PCNL綜合并發(fā)癥發(fā)生率近50%[4]，且手術過程中存在平行盞結石難以單通道處理、多通道損傷大等缺點[5-6]。近年來，隨著手術操作設備與碎石技術的不斷發(fā)展與提高，輸尿管軟鏡技術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）和激光技術快速發(fā)展。有文獻[7]報道，應用RIRS來處理鹿角型腎結石可明顯降低手術損傷和術后并發(fā)癥，并縮短住院日。

本研究采用雙鏡聯合（膀胱腎盂鏡協(xié)同經皮腎鏡）單通道來處理這類結石，以期提高碎石率，降低殘石率，并與同期采用RIRS 和單獨PCNL 組進行比較，為臨床上治療鹿角型腎結石提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年12月－2016年12月南華大學附屬第一醫(yī)院收治的130 例2～4 cm 鹿角型腎結石患者的臨床資料。其中，RIRS 組42 例，雙鏡聯合治療組（20F 單通道膀胱腎盂鏡協(xié)同經皮腎鏡）40 例，PCNL 組48 例；患者平均年齡（42.28±11.00）歲；單發(fā)結石最長徑為2～4 cm或多發(fā)結石最長徑加和為2～4 cm，結石大小由CT 掃描明確。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2 方法

所有手術均由同一組醫(yī)師完成。分別記錄患者的年齡、性別和體質指數等基線資料，同時對手術時間、術中術后血紅蛋白變化和結石清除率等圍術期資料進行統(tǒng)計分析?；颊邼M意度由第三方評價機構（湖南華倫咨詢有限公司）進行。

1.2.1 PCNL 組全身麻醉下，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后經尿道置入膀胱鏡。經尿道膀胱鏡向手術側輸尿管逆行插入F5 輸尿管導管，并留置氣囊導尿管并固定好。然后將患者體位改為俯臥位，在超聲引導下，取腋后線至肩胛下角線第11 至12肋間為穿刺點，由腎盞穹隆部穿刺，并用筋膜擴張器擴張至F16，并留置F16 穿刺鞘，沿鞘置入腎鏡，發(fā)現結石后，用鈥激光將結石擊碎。術中盡量避免改變通道角度進行碎石，以減少腎盞頸口撕裂風險。手術完畢再次檢查各腎盞，退鏡時檢查輸尿管全程，手術側常規(guī)留置輸尿管支架。

1.2.2 RIRS 組全身麻醉下，患者取截石位，先使用輸尿管硬鏡取出預先在患側輸尿管中留置的雙J 管，然后使用8.0F 至9.5F 輸尿管鏡檢查手術側輸尿管，上行至腎盂，留置光滑導絲。沿導絲放置內徑F12 的輸尿管擴張引導鞘，置入電子輸尿管軟鏡。進鏡至腎盂后依次檢查各腎盞，找到結石后用鈥激光粉碎結石，其中較大石塊用取石套籃取出。術畢再次檢查各腎盞有無結石殘留，退鏡時檢查輸尿管全程，手術完畢后，手術側常規(guī)留置輸尿管支架。

1.2.3 雙鏡聯合組全身麻醉下，患者取截石位，經尿道膀胱鏡向手術側輸尿管逆行插入F4 輸尿管導管，留置氣囊導尿管。然后將患者體位改為俯臥位，彩超引導下，在腋后線至肩胛下角線第11 至12 肋間的位置進行穿刺，用筋膜擴張器擴至F20 并留置穿刺鞘，沿鞘置入腎鏡，發(fā)現結石后，用鈥激光將結石擊碎。術中為防止盞頸口撕裂，應盡量避免改變通道角度進行碎石。當結石難以觸及時，改用電子膀胱腎盂鏡從F20 通道進入各個腎盞碎石。手術完畢再次檢查各腎盞有無結石殘留，退鏡時檢查輸尿管全程，術后手術側常規(guī)留置輸尿管支架。

1.3 觀察指標

觀察各組患者年齡、性別、結石大小、體質指數、雙腎集合系統(tǒng)分離、結石CT 值、性別構成、尿白細胞陽性比例、尿紅細胞陽性比例以及血肌酐異常比例等基本資料，并對手術時間、術中術后血紅蛋白變化、結石清除率、術后并發(fā)癥、住院天數、并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃再次手術率和第三方滿意度等圍術期資料進行統(tǒng)計分析。術后28 d 復查CT 顯示無殘石或殘石＜4 mm，且無相關癥狀，則視為碎石完全。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 處理數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3組一期結石清除率、手術時間、住院時間、住院費用和第三方滿意度調查比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而中轉開放率、輸血比例、術后并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃再次手術率和血紅蛋白下降率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者圍術期相關資料比較Table 2 Comparison of perioperative related data among the three groups

3 討論

盡管指南指出PCNL為處理鹿角型腎結石的標準治療方案，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高[8]。單獨使用PCNL 仍存在一些缺點，如：同時存在平行盞結石時難以用單通道處理，而使用多通道PCNL 損傷大[5-6]。本研究中，PCNL 治療2～4 cm 鹿角型腎結石具有一期結石清除率較高和平均住院費用低的特點，但術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，非計劃再次手術率為2.1%，這些因素導致患者平均住院時間明顯延長，第三方滿意度下降。近年來，隨著RIRS的發(fā)展，應用RIRS技術處理2～4 cm腎結石取得了較好的效果，但存在碎石效率不高的缺點[9]。使用RIRS技術處理2～4 cm鹿角型腎結石，能利用人體自然腔道，具有創(chuàng)傷小、恢復快和并發(fā)癥少等優(yōu)勢，進而縮短患者住院時間[9]。本研究中RIRS組平均住院日為3.55 d，為3組中住院時間最短。對于鹿角型腎結石，使用RIRS 碎石多需分期進行，是因為受到了碎石效率的影響，復檢無石率較低。本研究中，RIRS 組一期結石清除率為66.7%，為3組中最低。有研究[10]表明，下盞漏斗-腎盂間夾角（infundibulopelvic angle，IPA）對RIRS 技術的碎石成功率有很大的影響，當IPA在30°～90°之間時，RIRS 碎石成功率可達到74.3%，當IPA 小于30°時，RIRS 碎石成功率為0.0%。本研究3 組比較，RIRS 在住院時間方面具有顯著優(yōu)勢，但由于一期結石清除率較低，使第三方滿意度為3組中最低。

使用雙鏡聯合技術有利于提高2～4 cm鹿角型腎結石清除率，并可以最大程度減少多通道穿刺造成的損傷[11]。單通道（20 F）、鈥激光和電子膀胱腎盂鏡等手術器械的改進，是雙鏡聯合技術提高結石清除率的重要保障。本研究顯示，雙鏡聯合技術一期結石清除率達到90.0%，說明了雙鏡聯合技術能較高效地處理2～4 cm 鹿角型腎結石。在B 超引導下穿刺術中，可以準確定位結石的位置，并能更加安全簡便地建立工作通道[12]。本研究雙鏡聯合組應用B 超引導下穿刺，40 例患者術中均安全有效地建立了穿刺通道，相比于CT 引導下穿刺，患者和術者接受的射線暴露將更少[13]。雙鏡聯合組與其他兩組相比，創(chuàng)傷較大，術中輸血比例和平均住院時間較長，但雙鏡聯合組一期清除率高達90.0%，第三方滿意度與其他兩組相比也有提升。因此，術前與患者充分溝通不同術式治療2～4 cm 鹿角型腎結石的利弊，并根據患者需求選擇手術方式，有助于提高第三方滿意度。

單獨使用PCNL 治療2～4 cm 鹿角型腎結石具有結石一期清除率高、住院費用少等特點。雙鏡聯合技術治療2～4 cm鹿角型腎結石具有結石一期清除率高和患者滿意度高等特點。RIRS 治療2～4 cm 鹿角型腎結石則具有創(chuàng)傷小和術后恢復快等特點。術者可以根據醫(yī)院技術設備并結合患者自身條件和意愿，對2～4 cm 范圍的鹿角型腎結石選擇個性化治療方案。