張明明，方文佳，沈萍萍，吳益群，勞波

（寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 寧波315100）

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一種非特異性的慢性腸道炎性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病（Crohn's disease，CD）。IBD的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與免疫調(diào)節(jié)紊亂、遺傳因素有關(guān)，腸道菌群、環(huán)境和精神因素也是重要原因。隨著生活水平的提高，IBD 的發(fā)病率逐年升高，已成為消化系統(tǒng)的常見病。病理學(xué)檢查雖為輔助診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著科技的發(fā)展，越來越多的檢查方式被用于IBD 的診斷，如：小腸膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡、結(jié)腸鏡和多層螺旋CT 小腸造影（multislice computed tomography enterography，MSCTE）等[1-3]。消化道腸鏡是IBD 最常用、最重要的檢查方式[4]，可在直視下取活體組織作病理檢查，并對病變區(qū)域及侵犯程度進(jìn)行評估[5]。與消化道腸鏡相比，MSCTE 在臨床上具有無創(chuàng)性，能迅速掃描大范圍單層多時(shí)像CT 圖片，甚至能使全部小腸達(dá)到可視化。本文旨在分析IBD患者的臨床資料，比較消化道腸鏡與MSCTE的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月13日－2019年6月13日本院消化科就診的患者96 例（均采用腸鏡及MSCTE 檢查，其中，男62 例，女34 例，平均年齡（28.56±6.54）歲；病程最短1 個(gè)月，最長5年，平均（4.23±0.31）年；63 例患者有大便潛血陽性，25 例患者有發(fā)熱，41 例患者有腹瀉，15 例患者有腹痛，經(jīng)病理確診為IBD的患者76例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞20 歲；②MSCTE 或結(jié)腸鏡檢查耐受良好，病理檢查明確[6]，且檢查圖像完整；③無消化道惡性腫瘤或重大全身性疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重大全身性疾病者，如肝硬化、血液病、傳染疾病和心臟病等；②腸道腫瘤患者；③特殊治療（如放化療）后引起的IBD 和感染性腸病者；④不能配合檢查、資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 腸鏡檢查前24 h 行腸道準(zhǔn)備，進(jìn)食流質(zhì)飲食，檢查前4 h 給予復(fù)方聚乙二醇和二甲基硅油清潔腸道，檢查前1 h 給予濃度為2.5%等滲甘露醇1 000 mL 口服，檢查前10 min 給予10 mg 地西泮、10 mg 山莨菪堿、50 mg 鹽酸哌替啶（杜冷?。┘∽?。檢查過程中，對全結(jié)腸黏膜合并腸黏膜潰瘍、多節(jié)段性病變、鵝卵石征、腸息肉和腸腔狹窄等腸道病變仔細(xì)觀察，并取病變組織行病理學(xué)檢查。

1.2.2 MSCTE檢查前12 h 禁食禁飲，檢查前1 晚予導(dǎo)瀉劑清潔腸道，掃描前45 min 給予2.5%的等滲甘露醇1 500 mL 分3 次口服，檢查前15 min 給予10 mg 山莨菪堿靜脈注射，保證腸腔擴(kuò)張充分。檢查后由本院2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行多平面重建、橫斷面圖像分析，仔細(xì)觀察腸壁強(qiáng)化及異常增厚、腸腔狹窄、結(jié)腸帶消失、多節(jié)段性病變、腸周脂肪間隙模糊及腸系膜血管增生、腸息肉、腸周淋巴結(jié)增多、瘺管形成與腹腔膿腫等情況。腸鏡檢查和MSCTE 檢查需間隔24 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例或率描述。組間比較（診斷分析）為配對χ2檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為χ2值）。腸鏡、MSCTE與病理診斷結(jié)果進(jìn)行Kappa 一致性檢驗(yàn)，Kappa＜0.4 為一致性較差，0.4 ≤Kappa＜0.75 為一致性一般，Kappa ≥0.75為一致性較好，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

96 例疑似IBD 患者，經(jīng)病理確診為IBD 76 例（陽性樣本），排除20例（陰性樣本）。

2.2 腸鏡診斷結(jié)果

腸鏡診斷出陽性77 例，陰性19 例，陽性病例中75 例與病理結(jié)果相符，陰性病例中18 例與病理結(jié)果相符。腸鏡對IBD 的診斷敏感性、特異性分別為98.68%（75/76）和90.00%（18/20）。見表1。將腸鏡和病理診斷結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa=0.77，一致性較好。

表1 腸鏡與病理診斷結(jié)果比較 例Table 1 Comparison of colonoscopy and pathological diagnosis results n

2.3 腸鏡對IBD不同病理特征/病癥的診斷效能

對于IBD 不同病理特征/病癥，腸鏡對腸壁潰瘍的敏感性最高（98.64%），對腸息肉的敏感性次之（97.22%），再次為瘺管形成（90.54%），對鵝卵石征、結(jié)腸帶消失的敏感性相對較高，分別為88.13%和88.57%，對腸息肉的特異性最高（87.50%），對多節(jié)段病變的特異性較弱（60.52%），對瘺管形成的特異性最低（45.45%），且對腸壁增厚、腸壁強(qiáng)化和腹腔膿腫無顯示。見表2。

2.4 MSCTE診斷結(jié)果

MSCTE診斷出IBD陽性82例，陰性14例，陽性病例中67例與病理結(jié)果相符，陰性病例中5例與病理結(jié)果相符，MSCTE對IBD的診斷敏感性為88.16%（67/76），特異度為25.00%（5/20）。見表3。將MSCTE和病理診斷結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa=0.50，一致性一般。

2.5 MSCTE對IBD不同病理特征/病癥的診斷效能

對于IBD 不同病理特征/病癥，MSCTE 對腸壁增厚、腸壁強(qiáng)化和瘺管形成的敏感性均為100.00%，對結(jié)腸帶消失、多節(jié)段病變的敏感性較高，均為98.77%，對腸息肉、腹腔膿腫的敏感性分別為90.91%和87.72%；MSCTE 對腸壁增厚、腸壁強(qiáng)化和結(jié)腸帶消失的特異性均為100.00%，對瘺管形成的特異性為88.23%，對腸息肉、多節(jié)段病變的特異性較低，分別為57.89%和60.00%，并且MSCTE對鵝卵石征、腸壁潰瘍均無顯示。見表4。

表2 腸鏡對IBD不同病理特征/病癥的診斷效能Table 2 Diagnostic efficiency of colonoscopy for different pathological features/diseases of IBD

表3 MSCTE與病理診斷結(jié)果比較 例Table 3 Comparison of MSCTE and pathological diagnosis results n

2.6 腸鏡與MSCTE對IBD診斷的有效性比較

MSCTE對IBD的診斷敏感性、特異性均明顯低于腸鏡，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.85、17.29，P=0.009、0.000）。

2.7 腸鏡聯(lián)合MSCTE對IBD的診斷結(jié)果

腸鏡+MSCTE 診斷IBD 陽性77 例，陰性19 例，陽性病例中76 例與病理結(jié)果相符，陰性病例中19 例與病理結(jié)果相符。腸鏡+MSCTE 對IBD 的診斷敏感性為100.00%，特異性為95.00%。見表5。將腸鏡+MSCTE 和病理診斷結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa=0.84，一致性較好。

表4 MSCTE對IBD不同病理特征/病癥的診斷效能 例Table 4 Diagnostic efficiency of MSCTE for different pathological features/diseases of IBD n

表5 腸鏡+MSCTE與病理診斷結(jié)果比較 例Table 5 Comparison of colonoscopy+MSCTE and pathological diagnosis results n

3 討論

IBD的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制至今仍不明確，可能與腸道黏膜免疫系統(tǒng)異常反應(yīng)的炎性反應(yīng)有關(guān)[7]，本病多發(fā)生于20～40 歲的中青年，病程長，嚴(yán)重影響患者的心理健康、社會(huì)能力和生活質(zhì)量[8-9]。IBD的早期臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和乏力，隨著疾病的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌、腸穿孔并出血和腸梗阻等并發(fā)癥。因此，對于IBD的早期診斷和治療顯得尤為重要[10]。本文對比了腸鏡與MSCTE的診斷效能，發(fā)現(xiàn)消化腸鏡對腸息肉、鵝卵石征、腸壁潰瘍的診斷敏感性、特異性較高，尤其對早期IBD患者腸道黏膜充血、水腫、顏色變化可以更直觀、準(zhǔn)確地作出判斷，但對腸外并發(fā)癥，如：腸壁增厚、腸壁強(qiáng)化、多節(jié)段病變、瘺管形成、腹腔膿腫和結(jié)腸帶消失等，不如MSCTE。當(dāng)患者全身狀況不佳或存在嚴(yán)重并發(fā)癥、不能耐受腸鏡檢查時(shí)，MSCTE是可替代的檢查方式[11]。

腸鏡和MSCTE 各有優(yōu)劣，但腸鏡仍是目前臨床上診斷IBD的首選方式[12]。腸鏡能更加直接地觀察到腸道黏膜的異常變化，無論是敏感性還是特異性都較高，具有較佳的診斷效能，對于腸道異常改變，可以直接取活檢進(jìn)行病理檢查以明確診斷[13]。MSCTE雖具有無創(chuàng)性，但將患者暴露于輻射中，且對于時(shí)間把控和圖像采集技術(shù)要求較高[14]，有一部分可通過MSCTE檢查的IBD 患者，仍需進(jìn)一步行腸鏡檢查來明確診斷。消化道腸鏡對小腸疾病的診斷敏感性、特異性均優(yōu)于MSCTE，但是對于腸鏡不能顯示的腸壁增厚、腸壁強(qiáng)化和腹腔膿腫，MSCTE 卻顯示出了明顯的優(yōu)勢。本研究顯示，腸鏡聯(lián)合MSCTE 診斷IBD 的敏感性為100.00%，特異性也高達(dá)95.00%，由此可見，腸鏡聯(lián)合MSCTE 對IBD 的診斷效能較高。臨床對于合并腸道腫瘤、中毒性巨結(jié)腸等并發(fā)癥的病例，除了行腸鏡檢查外，還有必要配合MSCTE 檢查，才能盡可能地減少漏診，獲得全面、準(zhǔn)確的診斷[15]。排除經(jīng)濟(jì)因素和患者耐受情況，消化道腸鏡和MSCTE 的聯(lián)合檢查方式對于IBD具有更高的臨床診斷價(jià)值，其敏感性基本上和金標(biāo)準(zhǔn)病理方法相同。

綜上所述，本研究存在一定的局限性，是一個(gè)單一中心的研究，病例資料數(shù)量有限，且病例資料收集、檢查方式及醫(yī)師的不同亦存在一定的觀察者偏倚，仍需要進(jìn)一步多中心、大病例樣本的深入研究。