唐文來 邵秀梅 劉宇馨 魯青（通訊作者）

（上海市奉賢區(qū)奉浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201401）

奉浦街道社區(qū)自2016 年8 月以來展開了家庭醫(yī)生簽約管理制度，向所轄社區(qū)內(nèi)的家庭及其成員提供持續(xù)的、合理的、有效的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。以往的高血壓管理模式存在很多弊端，很多老年高血壓患者在治療過程中由于缺乏專人對其進(jìn)行持續(xù)的、跟蹤的健康教育和用藥指導(dǎo)，故高血壓管理效果較差，血壓控制情況不樂觀。通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，醫(yī)生對高血壓患者進(jìn)行持續(xù)的、合理的、有效的隨訪管理，可及時了解高血壓控制情況，預(yù)防高血壓并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]，提高患者生存質(zhì)量。本研究針對家庭醫(yī)生簽約管理制度對高血壓患者管理的效果進(jìn)行分析，為高血壓患者的社區(qū)管理提供依據(jù)。

1.對象與方法

1.1 對象入選標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥60 歲。②根據(jù)2017 年版《國家基層高血壓防治管理指南》[4]中提出的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為確定研究對象的標(biāo)準(zhǔn)。③自愿簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，依從性良好。④排除各種繼發(fā)性高血壓及有嚴(yán)重靶器官受損等并發(fā)癥的患者。⑤排除生活不能自理者及精神病患者。共選取2016 年在奉浦街道社區(qū)簽約家庭醫(yī)生的患者154 例。男性患者66 人（占42.86%），平均年齡69.42 歲。女性患者88 名（占57.14%），平均年齡70.25 歲。所有抽取對象在未簽約家庭醫(yī)生前為對照組，簽約家庭醫(yī)生后同組對象即自動轉(zhuǎn)為實(shí)驗(yàn)組。

1.2 研究方法

本轄區(qū)居民中符合研究對象選取標(biāo)準(zhǔn)的高血壓確診患者在自愿基礎(chǔ)上與固定熟悉的醫(yī)生簽約家庭醫(yī)生。研究對象確定后，同組人群簽約前為對照組，簽約滿1 年后為實(shí)驗(yàn)組。通過比較同組人群在簽約家庭醫(yī)生前后高血壓達(dá)標(biāo)率的變化，從而對簽約家庭醫(yī)生的高血壓管理作出效果評價。簽約前高血壓的管理模式為松散管理模式，即患者就診時無專門固定的接診醫(yī)生。測量血壓為隨機(jī)測量，沒有信息的統(tǒng)一采集、歸類及整理，為后續(xù)的高血壓管理、健康教育、健康計(jì)劃增加了難度。2016 年8 月來為改變這種情況，展開簽約家庭醫(yī)生工作。簽約家庭醫(yī)生后的具體干預(yù)措施為：在家庭醫(yī)生工作室內(nèi)建立專門的高血壓管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)內(nèi)不同成員具體分擔(dān)不同職責(zé)。首先家庭醫(yī)生具體負(fù)責(zé)患者日常社區(qū)藥物治療、運(yùn)動飲食方案、健康教育方案以及對控制不佳患者的藥物調(diào)整。若有疑難及時預(yù)約至上級醫(yī)院專家門診處就診。家庭醫(yī)生秘書負(fù)責(zé)血壓的隨訪，數(shù)據(jù)入錄、歸檔，安排相關(guān)人員的健康教育課程（每周1 次、每次30 分鐘），并預(yù)約復(fù)診時間。為了使參加課程的高血壓患者取得良好的效果，健康教育講師要負(fù)責(zé)對他們進(jìn)行有針對性的教育，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動、藥物治療、血壓的監(jiān)測、高血壓并發(fā)癥、中醫(yī)藥治療等，參加的人員要求基本固定。對于高血壓控制不佳，經(jīng)反復(fù)調(diào)整用藥仍達(dá)不到理想效果的疑難雜癥患者，可由每周一次來本中心坐診的上級醫(yī)院專家接診，以進(jìn)一步診察病因、調(diào)整用藥、健康教育或轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)一步就診，進(jìn)而減少高血壓的并發(fā)癥，提高患者的生活治療。

1.3 評價指標(biāo)

參照《國家基層高血壓防治管理指南》，以收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜90mmHg 為血壓控制達(dá)標(biāo)。比較簽約前及簽約滿一年后血壓值的變化作為評價的主要指標(biāo)，并以血脂、血糖、腰圍等指標(biāo)變化作為參考指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 簽約家庭醫(yī)生前后同組高血壓研究對象的血壓、血脂、腰圍指標(biāo)比較，見表1。

表1 同組患者干預(yù)前后血壓等指標(biāo)對比（±s）

表1 同組患者干預(yù)前后血壓等指標(biāo)對比（±s）

結(jié)果 干預(yù)前 干預(yù)后 t P收縮壓 160.46±13.98 122.14±1.70 23.430 0.000 ＜0.05舒張壓 94.16±8.49 75.69±6.67 21.231 0.000 ＜0.05空腹血糖 10.68±4.07 8.86±2.73 4.303 0.000 ＜0.05膽固醇 4.72±1.07 4.47±0.98 2.117 0.035腰圍 89.97±11.91 84.20±8.30 4.934 0.000 ＜0.05

3.討論

高血壓目前已經(jīng)成為影響居民健康的一個重要因素。過去的管理模式對于患者高血壓監(jiān)測、管理、教育繼而后續(xù)治療極為不利。因?yàn)楦哐獕菏且粋€慢性疾病，需要終生治療、長期隨訪，只有醫(yī)患共同努力，密切協(xié)作才能取得良好效果。所以簽約家庭醫(yī)生管理模式，使得患者和醫(yī)生相對固定，形成一個緊密的團(tuán)體，更加有利于摒棄過去醫(yī)患松散就醫(yī)模式造成的不良局面[5]。

對患者的更加強(qiáng)化的健康教育也是簽約家庭醫(yī)生的巨大優(yōu)勢。松散就醫(yī)模式下，持續(xù)的強(qiáng)化的健康教育是一大困難，對高血壓控制率的影響不可謂不大。由固定團(tuán)隊(duì)的高血壓居民作持續(xù)的宣傳教育，跟蹤隨訪，會強(qiáng)化患者對高血壓控制的意識，從而積極主動配合團(tuán)隊(duì)工作，從而極大改善目前高血壓達(dá)標(biāo)率不高的局面。

患者的依從性差也是松散管理模式的弊端。由于接診醫(yī)生往往不固定，所以對于疾病的診治和解釋存在不同程度的差異。這就導(dǎo)致患者有時會無所適從，對醫(yī)生的信任度急劇下降，依從性也就無法得到保障。反之，固定的家庭醫(yī)生對于某個患者來說診治相對穩(wěn)定，由于了解病情，可以相對容易地選擇合適的治療，達(dá)成控制血壓的目的。此時，患者對醫(yī)生的信任度提高，依從性也隨之提高，從而形成醫(yī)患互動的良性循環(huán)。