李永勝 梁曉峰 馬燕

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)主要采用特殊介入設(shè)備，經(jīng)建立肝內(nèi)人工分流通道，并以金屬支架維持其通暢，從而降低門脈高壓，避免食管胃底靜脈曲張破裂出血，故TIPS支架是否通暢與術(shù)后效果密切相關(guān)[1]。高級動態(tài)血流成像技術(shù)(ADF)是一種新型血管成像技術(shù)，近年來被廣泛用于檢測頸動脈斑塊新生血管、移植腎血流灌注情況等[2]。但關(guān)于ADF用于評估TIPS效果的價值鮮有報道，故本文展開相關(guān)研究。

資料與方法

一、一般資料

自2017年7月起納入至2019年7月我院收治的TIPS術(shù)后接受ADF及超聲造影(CEUS)檢查的64例患者為對象。納入標準：(1)入組病例均符合門靜脈高壓診斷標準[3]，且均接受TIPS術(shù)治療；(2)年齡≥18歲。排除標準：(1)有出血傾向；(2)對造影劑過敏；(3)嚴重心律失常者；(4)懷孕或哺乳期婦女。64例患者中，男、女各43、21例，年齡19～79歲，平均(59.11±10.12)歲，獲我院倫理委員會批準。

二、方法

(一)檢查方法 彩色多普勒超聲診斷儀完成檢測，頻率3.5 Hz。保持仰臥位，常規(guī)二維模式下使用凸陣探頭掃查患者腹部，觀察肝臟及脾臟大小、內(nèi)部回聲、門靜脈及脾靜脈內(nèi)徑、腹水情況及TIPS支架位置與深度。找到可顯示TIPS支架最清晰的切面，打開ADF模式，調(diào)節(jié)圖像至顯示TIPS支架血流充盈狀況最好為宜，轉(zhuǎn)換雙幅造影。聲諾維+5 mL生理鹽水制成微泡混懸液，肘前靜脈快速團注，并5 mL生理鹽水沖注。操作完畢后導(dǎo)出圖像，行脫機分析。

(二)圖像分析 選取經(jīng)驗豐富的2名醫(yī)師采用雙盲法對患者ADF血流信號顯示情況及CEUS檢查造影劑顯示情況進行評估，判斷TIPS術(shù)后支架通暢性分級。分級標準[4]：支架內(nèi)無血流信號或造影劑顯示為支架閉塞，判斷為0級；支架內(nèi)血流信號或造影劑充盈不良，僅見零星血流信號或造影劑顯示為支架重度狹窄，判斷為1級；血流信號、造影劑充盈不佳，見不連續(xù)或纖維血流信號或造影劑顯示為支架輕度狹窄，判斷為2級；血流信號、造影劑充盈良好，未見明顯血流信號或造影劑缺損等異?，F(xiàn)象為支架通暢性良好，判斷為3級。以3級為TIPS術(shù)后支架通暢性良好，以0、1、2級為TIPS術(shù)后支架通暢性不良。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，采用Kappa一致性檢驗評估ADF與CEUS診斷TIPS術(shù)后患者支架通暢性分級的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、ADF與CEUS評估TIPS術(shù)后患者支架通暢性分級結(jié)果比較

64例患者均順利完成ADF與CEUS檢查，并行支架通暢性評估，其中ADF檢出0例0級，CEUS檢出0例0級，診斷符合率為100.00%；ADF檢出4例1級，CEUS檢出3例1級，診斷符合率為98.44%；ADF檢出4例2級，CEUS檢出4例2級，診斷符合率為100.00%；ADF檢出56例3級，CEUS檢出57例3級，診斷符合率為95.31%。

二、ADF與CEUS評估TIPS術(shù)后患者支架通暢性的一致性分析

ADF評估TIPS術(shù)后患者支架通暢性的靈敏度為85.71%，特異度為96.49%，準確率為95.31%，陽性預(yù)測值為75.00%，陰性預(yù)測值為98.21%，Kappa值為0.77，見表1。

表1 ADF與CEUS評估TIPS術(shù)后患者支架通暢性的一致性分析

討 論

肝硬化是門脈高壓產(chǎn)生的最主要原因，在我國肝硬化多由肝炎引起，病情發(fā)展即出現(xiàn)門脈高壓，嚴重會繼發(fā)上消化道出血、腹水、癌變等[5-7]。門脈高壓早期治療多采取TIPS術(shù)，其以建立人工分流通道后進行金屬支架支撐，可改善異常門脈高壓力，但其術(shù)后常見支架狹窄等并發(fā)癥，嚴重影響其療效，故TIPS術(shù)后評估支架是否通暢尤為重要。

目前CEUS被認為是評估TIPS術(shù)后支架通暢程度的金標準，經(jīng)注入造影劑可清晰顯示支架通道是否狹窄及狹窄程度，但對受檢者身體有一定損傷，因此其推廣價值受限[8-9]。而ADF作為一種新型血管成像技術(shù)，具有無創(chuàng)、較高的靈敏度及強大的圖像優(yōu)化處理技術(shù)，能除去運動偽影，減少血流成像外溢，最終獲得更清晰的血管成像，在評估TIPS術(shù)后支架通暢程度中具有重要應(yīng)用價值。

結(jié)果顯示，ADF用于TIPS術(shù)后患者支架通暢性評估的準確率為95.31%，與郭丹丹等[7]報道結(jié)論(90.28%)大致相仿。CEUS具有一定局限性，檢查結(jié)果受多方面因素影響，如支架位置、腸氣、患者體型、深度及角度等，且造影劑對人體具有一定損傷，故不便于重復(fù)檢查，限制了其對TIPS術(shù)后支架通暢性評價的進一步研究。TIPS術(shù)后可能導(dǎo)致支架狹窄的原因目前尚不明確，相關(guān)因素頗多，如血流沖擊等。有研究顯示支架材質(zhì)及放置部位的不同直接影響通道的通暢性，覆膜支架較裸支架，可實現(xiàn)分流道長期開通[9-10]。而支架過長發(fā)生“蓋帽”等因操作因素造成的不良現(xiàn)象，隨著手術(shù)技術(shù)的日益成熟，逐漸減少。ADF成像原理為多普勒成像技術(shù)，其主要通過寬帶發(fā)射、接收信號，具有較高的幀頻，且顏色不與圖像疊加，故其彩色成像圖像質(zhì)量頗佳，具有較好的空間、時間、密度分辨率，對支架內(nèi)血流情況顯示更清晰、飽滿。檢測后綜合多項參數(shù)，包括門靜脈血流速度、分支血流方向改變、支架內(nèi)多點速度等多參數(shù)綜合評價支架內(nèi)血流情況[11-13]。ADF圖像信噪較高，可清晰顯示血流灌注動態(tài)變化，對血流速度的敏感度較好，當(dāng)支架內(nèi)血流速度較低時，ADF對血流信號檢測性能更加敏感，圖像顯示更飽滿，血管成像可以顯示得更好，避免了血管過度著色。它在提高靈敏度、分辨率等方面取得了進一步的提升，可以更清晰地展現(xiàn)纖細血流的灌注情況。因此，ADF用于評估TIPS術(shù)后患者支架通暢性敏感性良好，能全面評估支架內(nèi)有無狹窄，可進一步提高超聲造影的靈敏性及特異性，減少不同分析軟件及超聲儀之間的誤差，為更準確地評估TIPS術(shù)后支架內(nèi)血流流通狀態(tài)提供幫助[14-15]。