李軍 王偉 王銳 任宏

肝內(nèi)膽管結(jié)石主要通過外科手術(shù)治療，目的在于解除梗阻，清除病灶[1]。經(jīng)皮肝膽道鏡術(shù)應用較廣泛，并取得了一定的療效，但有研究發(fā)現(xiàn)這種手術(shù)對有膽道手術(shù)史者而言手術(shù)風險大，實施難度大，復發(fā)率高，難以滿足治療需要[2]。經(jīng)皮肝I期膽道造瘺取石(PTOBF)術(shù)是穿刺取石術(shù)的一種優(yōu)化術(shù)式，可通過瘺道擴張手術(shù)通道，在膽道鏡指導下完成取石術(shù)[3]。本研究比較了PTOBF術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)皮肝膽道鏡(PTCS)術(shù)的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2015年6月—2018年6月收治的有膽道手術(shù)史的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者88例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分成對照組、觀察組各44例。排除標準：有肺、腦、心、腎等臟器損害；膽道腫瘤；合并內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)；有膽道手術(shù)禁忌證。兩組一般信息比較無差異(P>0.05)，見表1。本研究方案獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者給出知情同意書。

表1 兩組一般信息比較

二、方法

入院后，接受常規(guī)CT、B超和MRCP檢查，明確結(jié)石分布情況。針對肝功能較差的患者，給予補充白蛋白和護肝治療，術(shù)前行全麻。在對照組，行傳統(tǒng)的PTCS術(shù)，先穿刺置管引流1周，于引流口處行切口，擴大引流外口至6 mm，2～3次/周。當擴大至18 F后，選擇匹配的鞘管套于擴張器，送至肝內(nèi)膽管，取出擴張器，留置鞘管，置硬性膽道鏡，達目標膽管，確定結(jié)石位置。針對小結(jié)石，利用網(wǎng)籃和鉗夾取出，而針對大結(jié)石，先行擊碎處理，經(jīng)水流沖洗利于結(jié)石排出。術(shù)后常規(guī)禁食、抗感染。在觀察組，行PTOBF術(shù)，在B超引導下，對目標膽管進行穿刺，回抽見膽汁，置導絲，擴張瘺道至14 F，置入4F鞘管，并置膽道鏡探查膽道，觀察膽道狹窄和結(jié)石分布情況。在探查過程中，用溫生理鹽水沖洗，促使泥沙樣結(jié)石或小結(jié)石流出。對普通大小的結(jié)石，采用鉗夾或網(wǎng)籃取出，對較大的結(jié)石，利用液電或彈道碎石后取出。操作時，注意保護膽管壁。術(shù)后12 h內(nèi)禁食，行抗感染措施。

三、觀察指標

(1)血清指標檢測：分別在術(shù)前、術(shù)后3d檢測兩組血清腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)含量。采血后取血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫試劑盒(生工生物)測定。(2)記錄兩組結(jié)石取凈率與12個月內(nèi)的結(jié)石復發(fā)率。(3)并發(fā)癥：記錄兩組胸腔積液、肝損害、發(fā)熱、膽漏、貧血、切口感染率。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組血清指標比較

兩組術(shù)前血清E、NE、Cro比較無差異(P>0.05)，兩組術(shù)后3 d各指標高于術(shù)前，但觀察組較對照組更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清指標比較(±s)

二、兩組結(jié)石取凈、結(jié)石復發(fā)率比較

觀察組結(jié)石取凈率為72.73%(32/44)，較對照組52.27%(23/44)更高(P<0.05)。觀察組復發(fā)率為9.09%(4/44)，較對照組25.00%(11/44)更低(P<0.05)。

三、兩組并發(fā)癥率比較

兩組胸腔積液、肝損害、發(fā)熱、膽漏、貧血、切口感染率分別為4.55%(2/44)、0.00%(0/44)、4.55%(2/44)、2.27%(1/44)、2.27%(1/44)、4.55%(2/44)，較對照組的11.36%(5/44)、4.55%(2/44)、9.09%(4/44)、6.82%(3/44)、6.82%(3/44)、15.91%(7/44)無差異(P>0.05)。

討 論

本研究針對既往有膽道手術(shù)史的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者設計了兩種干預方案，分別為PTCS術(shù)與PTOBF術(shù)，結(jié)果顯示兩組術(shù)后均出現(xiàn)應激反應，具體表現(xiàn)為E、NE、Cro在血清內(nèi)含量上調(diào)，其中PTOBF術(shù)可減輕應激反應。PTCS術(shù)于穿刺置管引流1周且竇道形成后才能進行手術(shù)，等待時間較長[4]。PTOBF術(shù)則可直接實施穿刺、擴管操作，避免多次對竇道進行擴張，減輕手術(shù)痛苦，從而能促進術(shù)后機體功能恢復[5]。有研究認為既往有膽道手術(shù)的患者再行膽管結(jié)石取出術(shù)會增加術(shù)中出血量，而PTOBF術(shù)的應用能減少手術(shù)次數(shù)，從而減少術(shù)中出血量，減輕創(chuàng)傷[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，PTOBF術(shù)可改善療效，減少結(jié)石復發(fā)。研究表明PTOBF術(shù)中進行瘺道擴張，可建肝膽管與外界相通的通道，便于膽道鏡置入與取出，且更有利于將碎石清除，這可能是PTOBF術(shù)提升療效、降低復發(fā)風險的機制[7-8]。有研究認為PTOBF術(shù)可減少膽管損傷，避免大量膽道灌注液進入腸道，降低并發(fā)癥風險[9]。筆者未發(fā)現(xiàn)組間并發(fā)癥率存在差異，這可能與樣本量較小有關。

綜上，相對于PTCS術(shù)而言，PTOBF術(shù)可提升結(jié)石取凈率，控制復發(fā)率，未增加并發(fā)癥風險。然而，本研究也有不足，如僅選取82例樣本，觀察時間短，未來將增加病例數(shù)，延長觀察時間分析該術(shù)式遠期療效。