周寧珉 單華 張愛平 張樂樂 鄭琳

近年來胸部高分辨率CT(HRCT)薄層靶重建技術(shù)的應(yīng)用使磨玻璃樣結(jié)節(jié)和亞厘米結(jié)節(jié)(≤1 cm)等微小病灶為影像學(xué)特征的早期肺癌的檢出率明顯增高[1]。對此類病灶，電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)以其微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點逐漸替代開胸手術(shù)[2]，但在實際手術(shù)中病灶定位是操作的難點[3]。如何既無創(chuàng)又精準(zhǔn)定位肺微小病灶，是臨床亟待解決的問題。本研究利用肺橫截面CT薄層圖像，觀察斜裂線走行特點及其與肺結(jié)節(jié)的關(guān)系，獨創(chuàng)了“橫截面CT斜裂線-表盤定位法”進行術(shù)中無創(chuàng)定位，以期提高肺部微小結(jié)節(jié)VATS手術(shù)切除的精準(zhǔn)性。

資料與方法

一、一般資料前瞻性選擇2017年8月至2019年8月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心胸外科定位并行胸腔鏡手術(shù)的肺微小結(jié)節(jié)患者共100例的臨床資料。所有病例均由鄭琳副主任醫(yī)師指導(dǎo)下定位并篩選，其主持了所有病例的手術(shù)打孔和測量。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)(圖1)：(1)橫截面CT上結(jié)節(jié)位于肺野外1/3；(2)選擇Hook-Wire定位針或彈簧圈置入時垂直于胸壁和肺表面的病例，且復(fù)查CT定位精準(zhǔn)，有誤差的病例予以剔除；(3)結(jié)節(jié)所在的橫截面CT平面上均已出現(xiàn)斜裂線。

二、 橫截面CT斜裂線-表盤定位法定位結(jié)節(jié)

(1)以肺門為中心的橫截面CT看作“表盤”，斜裂看作“指針”，斜裂的起始點看作6點，斜裂終止點看作12點，腋中線投影到肺與斜裂的交點看作3點(左肺)和9點(右肺)，腔鏡直視下首先根據(jù)正側(cè)體位時腋中線投影到斜裂交點(非斜裂的中點)確定3點(左肺)和9點(右肺)的時點，其對應(yīng)的CT橫截面見下圖(圖2、3)。其余“時點”的平面分別向頭側(cè)和尾側(cè)沿斜裂等分。(2)腔鏡直視下定位結(jié)節(jié)所在的肺橫截面：依據(jù)橫截面CT上肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)時斜裂所指向的時間點，腔鏡直視下以3點(左肺)或9點(右肺)為基準(zhǔn)，向頭側(cè)或尾側(cè)找到斜裂對應(yīng)的時間點，進而確定肺結(jié)節(jié)所在的橫截面。(3)當(dāng)肺結(jié)節(jié)所在的肺橫截面確定后，該橫截面可近似看為半個“肺表盤”，結(jié)節(jié)垂直投射到該“肺表盤”的“時間點”和橫截面CT上結(jié)節(jié)垂直投射的“時間點”一致，該“時間點”即是我們的定位點。

圖1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)示意圖

圖2 (左肺)以肺門為中心的橫截面CT(圖a)看做"表盤"，斜裂看作"指針"，斜裂的起始點看作6點，斜裂終止點看作12點，腋中線投影到肺與斜裂的交點看作3點，其余"時點"的平面分別向頭側(cè)和尾側(cè)沿斜裂等分。

圖3 (右肺)以肺門為中心的橫截面CT(圖b)看做"表盤"，斜裂看作"指針"，斜裂的起始點看作6點，斜裂終止點看作12點，腋中線投影到肺與斜裂的交點看作9點，其余"時點"的平面分別向頭側(cè)和尾側(cè)沿斜裂等分。

典型病例圖例說明(見圖4)。

圖4 a.結(jié)節(jié)所在橫截面CT：肺斜裂線指向3點，結(jié)節(jié)垂直肺表面的投射點大約在3點20分;b.對應(yīng)的胸腔鏡直視圖：根據(jù)斜裂線指向3點確定結(jié)節(jié)所在的橫截面，根據(jù)3點20分確定結(jié)節(jié)在該橫截面處的位置;c.穿刺針進入肺表面的位置即是直視下定位線的位置，(該例因肋骨阻擋，非垂直肺表面進針);d.彈簧圈準(zhǔn)確定位在結(jié)節(jié)旁

三、評估方法 以CT引導(dǎo)下HookWire定位針或帶尾絲彈簧圈的定位點作為標(biāo)準(zhǔn)定位點(圖1)來評估該定位方法的符合率。

四、評判標(biāo)準(zhǔn)肺半萎陷狀態(tài)，采用斜裂線-表盤定位法的定位點處于標(biāo)準(zhǔn)定位點周邊直徑≤5mm范圍內(nèi)為精準(zhǔn)，5mm～10mm范圍內(nèi)為亞精準(zhǔn)，>10mm為偏差。精準(zhǔn)和亞精準(zhǔn)認(rèn)為符合。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS 13.0 進行分析。計數(shù)資料分析采用總體率的區(qū)間估計，計量資料分析采用總體均數(shù)的區(qū)間估計，對總體率和均數(shù)的可信度為(1-a)的可信區(qū)間進行近似計算，a(雙側(cè))=0.05。

結(jié) 果

本研究結(jié)果顯示橫截面CT斜裂線-表盤定位法的定位點和標(biāo)準(zhǔn)定位點的總體符合率的點，估計為95%，95%可信區(qū)間為(90.7%，99.3%)，兩者距離的總體均數(shù)點估計為5.43mm，標(biāo)準(zhǔn)差為2.91mm，95%可信區(qū)間為(4.86mm，6.01mm)(見表1，2)。

討 論

橫截面CT上出現(xiàn)的斜裂線實質(zhì)是橫截面和肺裂面兩個平面相交形成的線，兩肺的斜裂線自頭端向下在橫截面CT薄層掃描時動態(tài)可見近似以肺門為中心，左側(cè)呈現(xiàn)沿胸壁逆時針方向變化，猶如“指針”在“表盤”上自6點向12點走，右側(cè)則順時針自6點向12點走。因為正常成人胸壁左右徑大于前后徑(桶狀胸除外)，故斜裂線在CT薄掃時自頭側(cè)向下逐漸變長，當(dāng)指向正側(cè)胸壁(腋中線)時左側(cè)為3點，右側(cè)為9點，這時斜裂線達到最長，隨后逐步變短。

表1 橫截面CT斜裂線-表盤定位法”定位點和Hook-Wire定位針或彈簧圈定位點的符合率及其95%可信區(qū)間

表2 “橫截面CT斜裂線-表盤定位法”定位點和Hook-Wire定位針或彈簧圈定位點之間的距離及其95%可信區(qū)間

橫截面CT上斜裂線指向3點(左側(cè))和9點(右側(cè))的平面是腔鏡直視下正側(cè)體位腋中線投影到斜裂交點所在的橫截面(注：該橫截面不是斜裂中點所在的平面)，而其余“時點”的平面分別向頭側(cè)和尾側(cè)近似的沿斜裂等分，CT上斜裂線指向最靠近6點和12點的平面在腔鏡直視下分別對應(yīng)最頭側(cè)肺裂起始處的橫截面和最腹側(cè)肺裂消失處的橫截面。

結(jié)節(jié)所在橫截面及其在該橫截面上垂直投射到肺表面的點和肺裂所處的相對位置，無論肺膨脹或萎陷時均基本恒定(猶如氣球上的點和線一樣)，而以胸腔內(nèi)其他固定結(jié)構(gòu)作為參照物則相對位置變化大，不恒定，誤差大。

基于上述特點，腔鏡下直視定位肺結(jié)節(jié)只需要確定一個平面——結(jié)節(jié)所在的肺橫截面，即“表盤”；一個點——在肺橫截面上結(jié)節(jié)垂直投射到肺表面的點，即“時間點”。該“時間點”即是我們腔鏡直視下的定位點，定位點的深部就是結(jié)節(jié)所在。平面的確定根據(jù)橫截面CT上結(jié)節(jié)所在平面的斜裂線的位置；點的確定根據(jù)橫截面CT上結(jié)節(jié)垂直投射到肺表面的位置。

目前臨床上多采用了CT引導(dǎo)下的定位針(Hook-Wire)、彈簧圈[4]、亞甲藍標(biāo)記等方法進行定位，這些方法有其各自的技術(shù)優(yōu)勢，但都屬于有創(chuàng)的定位方法；其中通過CT引導(dǎo)下Hook-Wire定位是目前廣泛應(yīng)用的定位技術(shù)[5]，具有定位成功率高[6]，設(shè)備易得，操作簡單等優(yōu)點[7]，常見的并發(fā)癥是氣胸[8]，尤其是大皰型肺氣腫患者氣胸發(fā)生率更高[9]，并存在定位針移位、無癥狀針刺出血及咯血等問題[10]；Su等[2]提 出在VATS術(shù)前行CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位，這種方法雖然定位精準(zhǔn)，成功率高達97%，但是彈簧圈 直接穿過病灶內(nèi)，增加了針道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，也 影響病理標(biāo)本采集；經(jīng)皮穿刺注射液體材料，常用的是亞甲藍[11]標(biāo)記，但這種材料存在致敏風(fēng)險，且容易在肺內(nèi)彌散[12]， 甚至?xí)M入肺血管造成栓塞：此外，液體材料還可 能對病灶造成污染，影響病理結(jié)果的準(zhǔn)確性。

本研究中橫截面CT斜裂線-表盤定位法的定位點和標(biāo)準(zhǔn)定位點的總體符合率的點，估計為95%，95%可信區(qū)間為(90.7%，99.3%)，兩者距離的總體均數(shù)點估計為5.43mm，標(biāo)準(zhǔn)差為2.91mm，95%可信區(qū)間為(4.86mm，6.01mm)，從而驗證了該定位方法的可行性和理論的可靠性，其中細微的誤差我們考慮可能和以下因素有關(guān)：1)腔鏡直視下肉眼觀察的誤差。2)術(shù)中半萎陷的通氣狀態(tài)無法精確，具有一定的主觀性，造成測算距離上的誤差。橫截面CT肺裂線-表盤定位法的定位點和標(biāo)準(zhǔn)定位點距離的總體均數(shù)的點，估計5.43mm在實際手術(shù)中基本不影響對病灶的安全切除，因而該定位法作為一種相對精準(zhǔn)、簡單高效、無創(chuàng)的輔助方法能夠指導(dǎo)并提高胸外科肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)切除的精準(zhǔn)性，減少患者因有創(chuàng)定位帶來的并發(fā)癥和經(jīng)濟負擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。該方法的關(guān)鍵點和難點在于根據(jù)橫截面CT上的肺裂線，明確腔鏡直視下肺結(jié)節(jié)所在的肺橫截面。

另外，既往以“葉支氣管、段支氣管”為標(biāo)志判定結(jié)節(jié)所在肺段的方法，因?qū)嶋H應(yīng)用中腔鏡直視下不能直接觀察到?jīng)]有游離的支氣管結(jié)構(gòu)，限制了其應(yīng)用，而采用該定位法，可以直視下間接、簡易、比較準(zhǔn)確的判定結(jié)節(jié)投影到肺表面的肺段、亞段，運用時將兩種方法結(jié)合起來將會更便捷、更精準(zhǔn)的開展小結(jié)節(jié)的肺段切除術(shù)。

綜上所述，無論CT引導(dǎo)穿刺定位還是橫截面CT斜裂線-表盤定位法都有各自的優(yōu)缺點，現(xiàn)階段我們通過不同定位技術(shù)之間的整合、互補可以盡可能地實現(xiàn)較高的定位準(zhǔn)確性和較低的并發(fā)癥發(fā)病率。未來仍需不斷探索出一種損傷更小、定位更準(zhǔn)、并發(fā)癥更少的定位方法。

局限性：結(jié)節(jié)所在的橫截面上如果斜裂線尚未出現(xiàn)，則無法用該種方法準(zhǔn)確定位，主要是右肺上葉的S1段以及左肺上葉S1+2a+b段，因為術(shù)中橫截面的平面無法精確，從而帶來定位的誤差較大。