萬秋 唐莉歆 李桓

例1 患者男，因“流涕9 d，發(fā)熱8 d”于2020年2月7日入院?；颊? d前受涼后出現(xiàn)流涕，伴乏力及咽痛不適。8 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為38.2°C，伴陣發(fā)性咳嗽，以干咳為主，偶咳少許白色泡沫痰，無其他不適?；颊呒韧w健，無湖北省人員及發(fā)熱人員密切接觸史。2月1日至重慶市某部隊醫(yī)院發(fā)熱門診就診，胸部CT檢查提示：雙肺多發(fā)異常密度影，考慮感染性病變。血常規(guī)：白細胞總數(shù)：6.34×109/L，中性粒細胞占比：68.2%，血氣分析：PH 7.49，PCO223.7 mmHg，PO264 mmHg，予以抗菌藥物、利巴韋林抗病毒治療，2月3日復(fù)查胸部CT提示病灶較前增多。4次鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測陰性，2月5日糞便新型冠狀病毒核酸檢測陽性(見表1)。2月7日轉(zhuǎn)入定點救治單位重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心隔離病房，經(jīng)治療2月19日治愈出院，居家隔離2周。

表1 新型冠狀病毒肺炎患者(病例1)確診前鼻咽拭子和糞便核酸檢測情況

例2 患者男，因“咳嗽、發(fā)熱15 d，加重伴氣促10 d”于2020年2月9日入院。15 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，無規(guī)律性，最高體溫不詳，伴咳嗽。10 d前患者感咳嗽加重，伴氣促，活動后加重，無其他不適。患者既往體健，有武漢居住史。1月31日于重慶市某區(qū)人民醫(yī)院發(fā)熱門診就診，1月31日胸部CT提示：雙肺少許散在分布斑片模糊影。2月1日痰培養(yǎng)提示：“肺炎克雷伯菌”，予以抗菌藥物、抗病毒治療，患者仍感呼吸困難，反復(fù)發(fā)熱。2月2日至2月7日，4次鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性，2月8日糞便新型冠狀病毒核酸檢測陽性(見表2)。2月9日轉(zhuǎn)入定點救治單位重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心隔離病房，經(jīng)治療2月18日治愈出院，現(xiàn)居家隔離 2 周。

表2 新型冠狀病毒肺炎患者(病例2)確診前鼻咽拭子和糞便核酸檢測情況

討 論

新型冠狀病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia，NCP)是由2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)感染引起的一種傳染病。采用實時熒光逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)方法，從呼吸道或血液標本中檢出2019-nCoV核酸是確診依據(jù)，解除隔離的標準是連續(xù)兩次(至少間隔24 h)2019-nCoV核酸檢測陰性[1]。在醫(yī)護人員的不懈努力之下，疫情得到了有效的控制。我們報道的病例中患者有流行病學(xué)史、胸部影像學(xué)改變，但多次鼻咽拭子2019-nCoV核酸檢測為陰性，最后經(jīng)糞便2019-nCoV核酸檢測陽性確診。

2019-nCoV檢測的陽性率目前尚不清楚。隨著疫情的不斷變化，NCP的診斷難度增大。對于發(fā)病時期鼻咽拭子2019-nCoV核酸多次為陰性，分析可能原因：(1)呼吸道病毒感染的早期，在鼻咽部等上呼吸道標本的2019-nCoV核酸檢出率較高，隨著病程進展，病毒集中在下呼吸道表達，甚至可出現(xiàn)糞便標本核酸檢測陽性率增高[2-3]。目前對2019-nCoV的病程轉(zhuǎn)歸未完全清楚，采樣的最佳時機未確定。(2)已有病毒感染的，但采集到的細胞絕大部分都是不含病毒的細胞，即沒有刮取到帶病毒的標本或采集到的病毒量太少，可增加檢測結(jié)果陰性率。(3)隨著疫情的延長，2019-nCoV具有易變異性[4]，可能會產(chǎn)生基因位點核酸序列的變異，出現(xiàn)假陰性結(jié)果。目前尚無有關(guān)病毒變異影響檢測結(jié)果的研究報道。(4)核酸檢測試劑盒質(zhì)量問題，沒有正確保存、運輸和處理標本，不規(guī)范檢測操作均可以導(dǎo)致假陰性結(jié)果出現(xiàn)。(5)藥物可能影響2019-nCoV的載量，有研究表明抗病毒藥物可抑制2019-nCoV[5]。當抗病毒藥物使病毒載量低于核酸檢測下限時，可導(dǎo)致結(jié)果陰性；病毒載量隨著藥量變化，導(dǎo)致核酸檢測結(jié)果反復(fù)[6]。

綜上所述，在重視核酸檢測價值的同時，也要考慮病情變化、藥物、標本采集、標本保存與運輸、人員操作等因素對檢測結(jié)果的影響。在新型冠狀病毒肺炎的診治過程中，當核酸檢測結(jié)果與臨床癥狀、影像學(xué)檢查不相符時，建議反復(fù)檢測病毒核酸，多部位取材，綜合分析流行病學(xué)史、臨床癥狀及輔助檢查的動態(tài)變化。