馬建興 裴斐 權曉莉 萬俊哲

肺癌是我國乃至全球死亡率和發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1-2]。其預后差，超過一半的患者在確診后一年內(nèi)死亡，5年生存率低于18%。非小細胞肺癌占了其中的絕大部分，大約為80%～85%[3-5]。對患者正確的術前風險評估可以決定患者治療策略，并加以相應合理的臨床干預從而改善患者預后，延長患者生存期。現(xiàn)有的評分標準如Bartels評分、生理性和手術嚴重程度評分等是以圍手術期死亡率模型為基礎[6]。SGA評分和MNA評分是通過營養(yǎng)評分來評估患者術前營養(yǎng)狀況，從而來預測患者術后并發(fā)癥情況。我們提出的術前風險評分能較好的預測患者術后生存情況，其優(yōu)點是簡便易行[7-10]。

對象與方法

一、臨床資料

回顧性分析了我院從2005年至2014年接受了手術治療的450例非小細胞肺癌患者，其中男性252例，女性198例，中位年齡為67歲，年齡區(qū)間為59～78歲。我們通過患者的特點和腫瘤特異性將患者分為風險不同的3個組PRSLC1、PRSLC2、PRSLC3(具體分組要求在下面方法中介紹)。具體情況(見表1)。

表1 患者特點和腫瘤特異性

二、方法

我們收集了2005-2014年間蘭州大學第二醫(yī)院胸外科接受過肺癌切除術的450例患者當時的相關情況，其中男性252例，女性198例，中位年齡為67歲，年齡區(qū)間為59～78歲。通過患者當時住院時相關資料，電話聯(lián)系告知其本實驗情況征得其同意并了解術后情況，對于已經(jīng)死亡的患者征得了其家屬的同意。對患者的關注情況主要包括年齡、吸煙情況、腫瘤的病理類型、腫瘤的分期、是否有淋巴結轉(zhuǎn)移及個數(shù)、是否有貧血及其程度、患者術前白蛋白情況、手術方式、術前的心臟、肺、肝腎功能等。主要手術的方式有亞葉切除、葉切除以及擴大切除術。

三、 肺癌術后風險評分(PRSLC)方法

我們通過對450例接受了肺癌切除術患者的隨訪以及住院前后的相關檢查資料的收集和整理并利用PRSLC評分法將患者分為三個風 險組PRSLC1、PRSLC2、PRSLC3。通過計算各風險組的術后生存情況包括術后2個月、6個月、1年、2年OS、DFS值(P≤0.01)并比較了各風險組的OS及DFS值，計算其可信區(qū)間發(fā)現(xiàn)結果可信，從而可以驗證PRSLC預測肺癌患者術后生存情況的作用，此方法有意義。我們納入分組的條件有：是否有淋巴結轉(zhuǎn)移及個數(shù)、是否有重要臟器的受累、心臟的功能、肺臟的功能、肝腎功能、是否吸煙、中性粒細胞淋巴細胞比率高低、血小板、淋巴細胞比率高低、C反應蛋白的高低、術前白蛋白的高低、是否有貧血。將淋巴結轉(zhuǎn)移分為0、1、≥2個，分別記為0、1、2分；如無重要臟器受累記為0分、有則記為1分；心血管系統(tǒng)利用修訂的心臟風險指數(shù)RCRI(revised cardiac risk index)[11]為評分方式，RCRI為0、1、2分別對應0分、1分、2分；肺臟主要利用肺功能測試PFT(pulmonary function test)為評分方式；肝腎功能利用MELD評分(model for end-stage liver disease score) MELD=9.57×ln(血清肌酐mg/dL)+11.2 ln(INR)+3.78 ln(血清膽紅素mg/dL)+6.4×病因，結果去整數(shù)[12]。(膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他原因肝硬化為1)。MELD評分在6.43到8分，標為0分；MELD評分超過8分標為1分。血小板淋巴細胞比率≤300和>300，分別記為0分、1分；中性粒細胞淋巴細胞比率≤5和>5分別記為0分和1分；C反應蛋白≤1.0和>1.0 mg/dl，分別記為0分和1分；白蛋白>35g/L和≤35g/L，分別記為0分和1分；是否有貧血，無記為0分，有記為1分。評分和分組情況(見表2)。

表2 PRSLC評分系統(tǒng)評分標準

四、隨訪方式

通過電話隨訪方式、了解患者術后生存情況，中位隨訪時間為24.3個月。

五、統(tǒng)計學方法

我們通過臨床隨訪獲得較完善的資料數(shù)據(jù)，利用Windows SPSS(20.0版本；IBM公司；Armonk，NY)進行統(tǒng)計學分析并使用卡方檢驗分析臨床病理參數(shù)與術前風險評分之間的關系以及利用單變量和多元邏輯回歸分析去評估術后風險評分(PRSLC)的預后意義，計算出了95%可信區(qū)間(95% CI)的OR(odds ratio)。P值<0.05有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、各風險組圍手術期死亡率

通過將患者分為三個風險組，發(fā)現(xiàn)圍手術期死亡率隨著風險組的增加而相應增加，各組計數(shù)資料分析采用χ2檢驗，P<0.001。具體情況(見表3)。

表3 各風險組圍手術期死亡率

二、總體生存率的分析

我們對患者的總體生存率進行了Logistic單因素回歸分析，結果顯示患者年齡、是否抽煙、PRSLC等是影響生存率的獨立因素，但以PRSLC最有統(tǒng)計學意義(見表4)。

表4 患者生存率的單因素分析

我們通過Logistic回歸多變量分析發(fā)現(xiàn)PRSLC仍然具有統(tǒng)計學意義，P<0.001。在患者的生存率上，我們將PRSEC 1組與PRSEC 2和PRSEC 3組分別作了對比，結果顯示PRSEC 1組對比PRSEC 兩組的HR為1.63,95%CI1.08～2.41,P=0.02；PRSEC 1組對比PRSEC 3組的HR為2.25,95%CI1.61～3.11,P<0.01。

三、各風險組患者的預后

根據(jù)所獲取的相關資料，我們統(tǒng)計了患者2個月、6個月、1年、3年、5年的0S和DFS，發(fā)現(xiàn)兩者都與術前風險評分PRSLC密切相關。隨著各風險組風險的增高，OS和DFS值相應降低。具體情況(見表5、6)。

表5 肺癌患者各風險組OS值

表6 肺癌患者各風險組DFS值

討 論

一個好的術前風險評分應該易于在臨床使用。有些術前風險評分能夠預測患者的死亡率，然而大部分術前評分無法較好預測肺癌患者術后預后情況[13-17]。很多評分方式由于較為復雜或者需要某些特殊的檢測而不易應用。我們所提出的此肺癌切除術前風險評分(PRSLC)方式簡便易于執(zhí)行，如果得到臨床進一步證實，將能夠快速有效地對切除術患者的死亡率和并發(fā)癥等進行有效評估和風險分層。此術前風險評分所需要的診斷工作較為簡單，包括血液檢測、肺功能檢測等，減少了臨床工作量。對于心臟風險指數(shù)我們利用RCRI進行評定，肺功能測試是以可觀的臨床檢測數(shù)據(jù)為基礎，肝功能評價則是利用MELD評分，MELD評分不僅是目前用于評價是否進行肝移植的較好方式，而且對于非肝手術患者的死亡率的評價上也可以有較好的效果。有腫瘤自身情況的有關因素，包括是否淋巴轉(zhuǎn)移、是否受累重要臟器，以及腫瘤相關的指標包括中性粒細胞淋巴細胞比率、血小板淋巴細胞比率、是否存在貧血。肺癌患者的死亡因素可分為腫瘤性的和非腫瘤性的，但是在臨床上患者的死亡包括治療后對效果的影響，很難被鑒別區(qū)分得明明確確，此肺癌評分對研究對象的分組標準，就納入了腫瘤本身因素和非腫瘤本身因素，比較好地解決了這一問題。

根據(jù)此術前風險評分將患者分為風險程度不同的三組(PRSLC 1、PRSLC 2、PRSLC 3)。我們發(fā)現(xiàn)患者的OS以及DFS均與術前風險評分(PRSEC)密切相關，隨著PRSEC越高即風險程度越高，患者的OS和DFS就越低，P<0.001。我們發(fā)現(xiàn)從PRSLC 1組到PRSLC 3組術前風險評分逐漸增高，患者的死亡率也相應的增加。我們倡導的此肺癌切除前風險評分(PRSLC)是基于客觀的術前評價參數(shù),然而這個評分方式還需要在臨床上做進一步的驗證?？傊琍RSLC較其他評分方式簡便易行，能夠預測肺癌患者術后的生存情況。根據(jù)術前風險評分我們可以將患者分為風險高低不同的三組，從而有助于指導患者的治療以及掌握患者預后情況。