鄭學(xué)靜 桑 慶 王 亮 陳冠陽(yáng) 張能維

(北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院糖尿病外科治療中心，北京 100038)

隨著我國(guó)成年人肥胖率的迅速上升，減重代謝手術(shù)例數(shù)迅速上升，由2014年4000例增加為目前的10 000例以上[1]。目前，我國(guó)減重代謝手術(shù)以胃袖狀切除術(shù)和胃轉(zhuǎn)流術(shù)為主，2種手術(shù)均需游離胃底，由于病人的BMI較高，肝左外葉肥大，自然狀態(tài)下很難取得滿意的術(shù)野暴露效果[2]。因此，術(shù)中需額外增加trocar，助手可以肝臟牽拉器輔助暴露術(shù)野。但是額外增加的trocar會(huì)增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛甚至切口感染幾率，也使瘢痕增多，不利于美容效果[3]。因此，探索一種簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小的術(shù)野暴露方法尤為重要。2019年1～9月我科在110例代謝減重手術(shù)中應(yīng)用克氏針擋肝技術(shù)，取得滿意的術(shù)野暴露效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組110例，男46例，女64例。年齡14～64歲，平均32歲。體重(125.4±33.2) kg，BMI 42.9±9.3。合并原發(fā)性高血壓Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)3例；糖耐量試驗(yàn)及生化檢查，診斷2型糖尿病23例；合并高脂血癥27例。腹部超聲及腹部CT檢查診斷脂肪肝76例。睡眠呼吸監(jiān)測(cè)診斷合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征65例。雙光能X線骨密度檢查，診斷合并骨質(zhì)疏松5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：除符合中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)[4]的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)外，尚需同時(shí)滿足下列條件：①無(wú)腹部手術(shù)史；②無(wú)嚴(yán)重肝功能異常(Child-Pugh分級(jí)為C級(jí))；③腹部皮膚無(wú)感染性疾?。虎軣o(wú)嚴(yán)重凝血功能障礙。

1.2 方法

全身麻醉，取大字體位，頭高腳低。于臍部插入氣腹針建立氣腹，壓力13～15 mm Hg。腹腔鏡胃旁路術(shù)、五孔胃袖狀切除術(shù)trocar：左右側(cè)腹各有一12 mm主操作孔及5 mm輔助操作孔，臍部為12 mm觀察孔；三孔腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)trocar：右側(cè)腹置12 mm主操作孔及5 mm輔助操作孔，臍部為12 mm觀察孔；單孔腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)：于臍部做一2 cm小切口置入單孔裝置。置入腹腔鏡探查腹腔。在腹腔鏡監(jiān)視下，以劍突下2 cm偏左側(cè)處為穿刺點(diǎn)，用克氏針(直徑1.5 mm，見(jiàn)圖1)尖端刺破皮膚，拔出克氏針轉(zhuǎn)為使用鈍端，沿原穿刺點(diǎn)以與腹壁成75°偏向患者腹側(cè)方向穿透腹壁(圖2)，腸鉗挑起肝臟左外葉，經(jīng)肝下將克氏針置于膈肌腳，觀察術(shù)中術(shù)野暴露效果(圖3)。如果單根克氏針暴露術(shù)野不甚滿意，根據(jù)術(shù)中具體情況選擇合適穿刺點(diǎn)以第2根克氏針輔助托舉肝臟(圖4)。完成克氏針擋肝后以乳膠管蓋住暴露在體外的尖端，防止刺傷術(shù)者(圖5)。術(shù)畢腹腔鏡下取出克氏針，克氏針穿刺點(diǎn)(圖6)不做特殊處理。

圖1 克氏針 圖2 克氏針穿刺皮膚 圖3 單根克氏針擋肝術(shù)野暴露效果 圖4 雙根克氏針術(shù)野暴露效果 圖5 克氏針尖端橡膠管防護(hù) 圖6 克氏針穿刺點(diǎn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

110例手術(shù)(胃旁路術(shù)16例，多孔胃袖狀切除術(shù)87例，單孔胃袖狀切除術(shù)7例)均采用克氏針擋肝技術(shù)即獲得滿意的術(shù)野暴露，未改用其他肝臟牽拉技術(shù)。完成克氏針擋肝時(shí)間為(34.4±10.1)s，手術(shù)時(shí)間(88.2±28.0)min，術(shù)中出血中位數(shù)20(10，50)ml。克氏針穿刺點(diǎn)少量出血(<1 ml)，術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)肝刺裂傷、肝包膜下血腫及其他臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)前與術(shù)后第1天ALT、AST差異均有顯著性 (P均=0.000)，術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月ALT、AST差異均無(wú)顯著性(P=0.634，P=0.784)，見(jiàn)表1。術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)再出血、感染等克氏針擋肝技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，未出現(xiàn)吻合口出血、胃漏及吻合口漏等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間(3.6±1.2)d，住院費(fèi)用(62 383.7±10 021.2)元。

表1 術(shù)前后ALT、AST比較

3 討論

在腹腔鏡胃手術(shù)中，牽拉、懸吊肝臟以獲得良好的術(shù)野暴露至關(guān)重要，可以減低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間[2，3，5]。在肥胖患者手術(shù)中，由于腹壁及腹腔內(nèi)脂肪過(guò)多，腹腔操作空間狹小，且肝左外葉肥大，更容易遮擋胃底，使術(shù)野暴露更加困難[2]。目前，已有諸多文獻(xiàn)報(bào)道不同肝臟牽拉器在腹腔鏡下上腹部手術(shù)中的應(yīng)用[6～13]，但由于其有創(chuàng)性或復(fù)雜性等因素，具體選擇應(yīng)考慮其可行性、安全性及成本等。

為更好地暴露術(shù)野，我科所有減重手術(shù)均采用經(jīng)皮克氏針擋肝技術(shù)[14，15]。對(duì)于絕大部分減重手術(shù)單根克氏針即可取得滿意的術(shù)野暴露，無(wú)需改為其他肝臟牽拉技術(shù)。但是對(duì)于部分超級(jí)肥胖患者(BMI≥50.0)，由于其肝左外葉過(guò)度肥大，單根克氏針易嵌入肝組織而不能取得滿意的術(shù)野暴露，需加用克氏針呈“V”形抬起肝臟。因此，對(duì)于超級(jí)肥胖患者，可備用2根克氏針，如果調(diào)整克氏針落腳點(diǎn)仍不能取得滿意術(shù)野，可酌情加用克氏針。此外，由于“克氏針擋肝技術(shù)”主要操作為經(jīng)皮穿刺經(jīng)肝下置于膈肌腳，平均用時(shí)34.4 s，較文獻(xiàn)報(bào)道的其他肝臟牽拉技術(shù)操作較為簡(jiǎn)單、省時(shí)[16]。因此，克氏針擋肝技術(shù)適用于所有減重手術(shù)，尤其是中重度肥胖患者。

克氏針擋肝技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要可分為肝損傷和腹壁損傷?？耸厢樦赂螕p傷主要為術(shù)后一過(guò)性ALT、AST升高，其他肝臟牽拉技術(shù)亦均出現(xiàn)該并發(fā)癥[17～19]，但均在1周內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前水平，本組患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)轉(zhuǎn)氨酶水平較術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。由于克氏針擋肝技術(shù)完全在腹腔鏡直視下操作，且在腸鉗輔助抬起肝臟的情況下經(jīng)肝下將克氏針鈍端置于膈肌上，目前尚未發(fā)生克氏針刺破肝組織等并發(fā)癥。相較于縫線法對(duì)肝臟的切割效應(yīng)[8]、T型縫線牽拉直接損傷肝組織等[9]，克氏針擋肝技術(shù)相對(duì)無(wú)創(chuàng)，更加安全。克氏針致腹壁損傷主要為術(shù)中穿刺點(diǎn)出血，量少(<1 ml)且均術(shù)中自行停止，無(wú)需電凝等。由于術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，所有患者均未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛。術(shù)后穿刺點(diǎn)無(wú)特殊處理，多于術(shù)后1～2 d內(nèi)愈合，無(wú)術(shù)后再出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。相較于傳統(tǒng)肝臟牽拉器需額外置入trocar，克氏針擋肝技術(shù)對(duì)腹壁損傷較小，體現(xiàn)其微創(chuàng)性，同時(shí)其亦具較極高的經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)。

克氏針擋肝技術(shù)的難點(diǎn)在于如何使克氏針的支撐力足以托起肝臟及保持其穩(wěn)定。克氏針擋肝技術(shù)的支撐力主要來(lái)源于腹壁而非膈肌，因此，在部分肝左外葉過(guò)于肥大的患者，為使克氏針更加穩(wěn)固，穿刺腹壁時(shí)刺破皮膚后可先與腹壁呈75°入針，然后改為近水平入針，最后再次改為75°穿透腹壁。此穿刺手法可增加腹壁組織對(duì)克氏針的支撐力，即使腹腔內(nèi)克氏針鈍端未觸及膈肌，仍可獲得滿意效果。我們體會(huì)如下：①由于病人體型、BMI等不同，克氏針穿刺點(diǎn)可在腹腔鏡探查后根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)靈活選擇，根據(jù)術(shù)野要求靈活調(diào)整克氏針落腳點(diǎn)位置。②若克氏針擋肝后術(shù)野暴露不甚滿意或者克氏針滑動(dòng)，可擋肝完成后于體外以克氏針尖端刺破洞巾、中單等形成牽拉作用，以達(dá)到更加穩(wěn)定的擋肝效果。③脂肪肝嚴(yán)重，單根克氏針不能滿意暴露術(shù)野者，可酌情加用克氏針。④克氏針擋肝技術(shù)所有操作均應(yīng)在腹腔鏡直視下，先將克氏針刺入腹腔，然后以無(wú)損傷腸鉗托舉肝左外葉后經(jīng)肝下將克氏針鈍端置于膈肌，以免發(fā)生克氏針刺傷肝臟及鄰近臟器等嚴(yán)重并發(fā)癥。

我們除將克氏針擋肝技術(shù)用于減重手術(shù)外，也將其用于腹腔鏡下胃切除術(shù)及胰體尾手術(shù)輔助暴露術(shù)野，均取得滿意效果，無(wú)克氏針刺破臟器等并發(fā)癥。因此，熟練掌握克氏針擋肝技術(shù)要點(diǎn)也可為術(shù)者在其他上腹部手術(shù)中提供術(shù)野優(yōu)勢(shì)。

綜上，克氏針擋肝技術(shù)在腹腔鏡下減重代謝手術(shù)中輔助暴露術(shù)野，具有操作簡(jiǎn)單省時(shí)、創(chuàng)傷較小、經(jīng)濟(jì)性較高的優(yōu)勢(shì)，在減重手術(shù)中可以作為一種常規(guī)肝臟牽拉方法。