顏建華 向泓憲 張志功 劉 慧 田雙如 周文武 楊勁松 周亞夫

(湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科，長(zhǎng)沙 410005)

右上肺葉切除在所有肺葉切除術(shù)中難度較大，大部分醫(yī)生采用由前向后處理肺門(mén)血管支氣管結(jié)構(gòu)、最后處理肺裂的“前入路”技術(shù)[1～5]。但行單孔胸腔鏡右上肺葉切除術(shù)時(shí)，由于切割縫合器置入角度差，若首先處理肺門(mén)血管，易損傷上葉肺動(dòng)靜脈而引發(fā)大出血。我們采用經(jīng)葉裂、由后向前首先處理支氣管后處理肺門(mén)血管的“后入路”技術(shù)行單孔胸腔鏡右上肺葉切除術(shù)。本研究回顧性分析2018年10月～2019年12月66例非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)行單孔胸腔鏡后入路解剖性右上肺葉切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的圍術(shù)期資料，探討該術(shù)式的安全性及可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組66例，男36例，女30例。年齡30～69(56.9±9.5)歲。BMI 16.7～28.5(22.4±2.7)。臨床表現(xiàn)為刺激性干咳8例，痰中帶血6例，活動(dòng)后胸悶氣促7例，體檢CT發(fā)現(xiàn)肺部占位45例。均行胸部CT增強(qiáng)掃描，均為單發(fā)病灶，直徑1～6(3±1.5)cm。26例經(jīng)纖維支氣管鏡活檢確診原發(fā)性肺癌，其余40例胸部CT檢查高度可疑肺癌。36例有吸煙史。1例1年前曾行單孔胸腔鏡右上肺楔形切除術(shù)。術(shù)前均行肺功能檢查，第1秒用力呼氣容積(FEV1)>1.5 L，F(xiàn)EV1>50%預(yù)計(jì)值。合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)12例，高血壓9例，糖尿病7例，冠心病4例，惡性腫瘤史4例。ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)48例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)8例。

病例選擇參考國(guó)際胸腔鏡肺葉切除術(shù)專家共識(shí)小組建議[6]：①腫瘤直徑≤7 cm；②N0或N1；③未侵犯胸壁；④腫瘤未侵犯肺門(mén)血管支氣管結(jié)構(gòu)；⑤FEV1>30%預(yù)計(jì)值，一氧化碳彌散量(DLCO)>30%預(yù)計(jì)值；⑥無(wú)嚴(yán)重心肺等臟器功能不全；⑦術(shù)前CT顯示血管支氣管周圍無(wú)鈣化或致密粘連增大的淋巴結(jié)。

1.2 方法

手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣。90°左側(cè)臥位，胸部齊雙乳頭水平墊軟枕，增加患側(cè)肋間隙寬度。于右側(cè)腋中線與背闊肌前緣間第5肋間做4 cm切口，放置一次性切口保護(hù)套。使用Storz 10 mm 30°胸腔鏡，鏡頭用彈力帶固定于切口后部以增加扶鏡穩(wěn)定性。助手站于患者背側(cè)，一手扶鏡，另一手持雙關(guān)節(jié)器械協(xié)助術(shù)野暴露。術(shù)者立于患者腹側(cè)，所有操作器械均位于切口前部及中部。

由后向前順序切斷肺門(mén)結(jié)構(gòu)，大部分解剖游離操作由腔鏡電凝鉤完成。切開(kāi)斜裂后部，顯露后升支動(dòng)脈，用腔鏡切割縫合器(天臣國(guó)際，蘇州)處理或Hem-o-lok結(jié)扎后超聲刀(愛(ài)惜康)離斷(圖1)，清掃上葉支氣管與中間支氣管分叉處淋巴結(jié)，顯露上葉支氣管下緣及部分前壁。上葉肺向下?tīng)坷?，游離奇靜脈弓下緣，游離上葉支氣管上緣及部分前壁，尖前干動(dòng)脈緊貼上葉支氣管位于其前方，分離鉗從上葉支氣管起始部擴(kuò)大其與尖前干動(dòng)脈之間的間隙(圖2)。處理完上葉支氣管后，繼續(xù)向前方游離尖前干動(dòng)脈及上肺靜脈(圖3)。此時(shí)無(wú)須額外鉗夾牽拉肺組織，術(shù)者用吸引器壓肺即可獲得滿意的暴露。處理完尖前干動(dòng)脈后，將肺向后翻，顯露上肺靜脈，識(shí)別并保護(hù)中葉靜脈后用腔鏡切割縫合器處理上肺靜脈(圖4)。切開(kāi)水平裂，標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后取出。術(shù)前確診或術(shù)中快速冰凍病理診斷原發(fā)性肺癌，行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃，包括2R、4R、7、8、9組淋巴結(jié)。關(guān)胸前常規(guī)0.5%羅哌卡因10 ml肋間神經(jīng)阻滯，阻滯范圍含切口及上下2個(gè)肋間。單根28Fr胸管置于切口后部。胸管拔除標(biāo)準(zhǔn)：胸腔引流量<300 ml/24 h，顏色淡，無(wú)漏氣，胸片顯示肺復(fù)張好。

圖1 切斷后升支動(dòng)脈、上葉支氣管 圖2 游離尖前干動(dòng)脈 圖3 處理尖前干動(dòng)脈 圖4 處理上肺靜脈

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中及術(shù)后30天內(nèi)死亡，無(wú)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)三孔胸腔鏡或開(kāi)胸手術(shù)。手術(shù)時(shí)間85～225(138.1±32.2)min，失血量10～500(中位數(shù)50)ml。嚴(yán)重粘連12例，致密片狀粘連且>50%胸腔面積。清掃淋巴結(jié)3～35(18.5±6.5)枚，胸管留置時(shí)間1～11(中位數(shù)2)d，術(shù)后住院時(shí)間3～12(5.7±1.7)d。術(shù)后第1、3、7、30天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)分別為2.9±0.9、2.7±0.9、1.2±0.6、0.3±0.5。

并發(fā)癥發(fā)生率16.7%(11/66)，采用Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)[7]，其中Ⅳa級(jí)并發(fā)癥1例，為術(shù)后腎功能不全，合并糖尿病腎病，術(shù)前血肌酐376 μmol/L(正常值40～100 μmol/L)，術(shù)后第1天564 μmol/L，第2天達(dá)723 μmol/L，即予以血液透析一次，以后血肌酐持續(xù)穩(wěn)定在術(shù)前水平；2例術(shù)后延長(zhǎng)漏氣(Ⅱ級(jí))，分別于術(shù)后第7天、第12天停止漏氣；其余8例為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，包括肺炎3例，肺不張2例，心房纖顫2例，切口愈合不良2例，因大量胸腔積液再次置入胸管1例。其中2例有2種并發(fā)癥。

出院時(shí)對(duì)術(shù)后疼痛及切口美容滿意度調(diào)查，非常滿意46例，滿意18例，基本滿意2例(切口延遲愈合)。

術(shù)后病理診斷腺癌48例，鱗癌16例，腺鱗癌1例，肝細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移1例。原發(fā)性肺癌ⅠA1期3例，ⅠA2期20例，ⅠA3期10例，ⅠB期10例，ⅡA期4例，ⅡB期8例，ⅢA期6例，ⅢB期2例，ⅣA期2例。N0 52例(78.8%，含1例肝細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移)，N1 8例(12.1%)，N2 6例(9%)。其中1例原發(fā)性肝癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，右上肺楔形切除術(shù)后1年右上肺后段再次發(fā)現(xiàn)占位性病變，病灶直徑約3.5 cm，術(shù)前胸部CT提示肺門(mén)淋巴結(jié)增大，行肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)清掃，病理未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2例ⅢB期患者均為pT3N2。2例ⅣA期，1例合并單發(fā)可切除性腦轉(zhuǎn)移灶，開(kāi)顱術(shù)后3周行右上肺葉切除術(shù)；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)單發(fā)胸膜結(jié)節(jié)，肺部病灶為腺鱗癌，胸膜結(jié)節(jié)為鱗癌。

3 討論

與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡技術(shù)要求高，難點(diǎn)在于鏡頭與器械、器械之間相互干擾，處理肺門(mén)血管時(shí)切割縫合器置入角度差，容易撕裂血管引發(fā)災(zāi)難性大出血。我們采用“后入路”解剖方式，切口位于腋中線與背闊肌前緣間第5肋間，將30°胸腔鏡用彈力帶固定于切口后部，增加扶鏡穩(wěn)定性，緩解助手疲勞，助手可單手扶鏡、另一手協(xié)助暴露視野，牽拉肺時(shí)總是將無(wú)損傷雙關(guān)節(jié)卵圓鉗緊貼鏡頭并與之交叉。鏡頭與胸壁間夾角總是>45°，獲得類似開(kāi)胸手術(shù)的垂直視角。后斜裂發(fā)育不完全時(shí)，需要建立后斜裂“隧道”，通常先切開(kāi)后縱隔胸膜，尋找上葉支氣管與中間支氣管分叉，即次級(jí)隆突，清掃此處第11組淋巴結(jié)，建立“隧道”出口，在肺動(dòng)脈表面與肺實(shí)質(zhì)間建立“隧道”，用切割縫合器切開(kāi)不全肺裂。后升支動(dòng)脈是右上葉的關(guān)鍵解剖標(biāo)志，位于上葉支氣管與中間支氣管分叉前方稍偏頭側(cè)。首先處理后升支動(dòng)脈，清掃上葉支氣管與尖前干動(dòng)脈及上肺靜脈后方淋巴結(jié)，使上葉支氣管處理變得容易。切割縫合器處理完上葉支氣管后，肺門(mén)血管變得松弛、無(wú)張力，尖前干動(dòng)脈及上肺靜脈后壁完全顯露。剩下的解剖結(jié)構(gòu)處理有兩種策略，一種策略是游離尖前干動(dòng)脈，切割縫合器由后向前釘合尖前干動(dòng)脈，再將肺向后牽拉經(jīng)肺門(mén)前方游離上肺靜脈下緣，切割縫合器由下向上釘合上肺靜脈，最后處理水平裂；另一種策略是用切割縫合器先切開(kāi)水平裂，再繼續(xù)向上將尖前干動(dòng)脈和上肺靜脈一并釘合，偶有一支中葉靜脈屬支跨葉裂匯入上肺靜脈，術(shù)中注意識(shí)別并保留。“后入路”優(yōu)先處理支氣管的優(yōu)點(diǎn)是切割縫合器可以朝各個(gè)方向無(wú)張力釘合肺門(mén)血管，完美的進(jìn)槍角度可避免血管損傷。

我們有豐富的三孔胸腔鏡肺葉切除及單孔胸腔鏡肺楔形切除、縱隔腫瘤切除經(jīng)驗(yàn)，完成約20例單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后熟練掌握該技術(shù)，目前單孔胸腔鏡是我科肺葉切除、肺段切除、袖式肺葉切除的首選方式。本組無(wú)術(shù)中及術(shù)后30天死亡，無(wú)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)三孔胸腔鏡或開(kāi)胸手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道單孔胸腔鏡肺葉切除中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率1.7%～7.7%[1,8～10]，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸主要原因是大出血、腫瘤侵犯肺門(mén)血管支氣管、嚴(yán)重粘連。我們認(rèn)為后入路解剖方式無(wú)須反復(fù)翻動(dòng)、牽拉肺，垂直視角使靶支氣管肺血管解剖更安全，路徑短使操作更穩(wěn)定，良好的進(jìn)槍角度避免釘合肺血管時(shí)多次嘗試?yán)速M(fèi)時(shí)間。清掃淋巴結(jié)，該切口更靠近隆突下區(qū)域及奇靜脈弓上區(qū)域，再結(jié)合單孔胸腔鏡的垂直視角，清掃這些區(qū)域的淋巴結(jié)較三孔胸腔鏡更流暢、徹底。①隆突下淋巴結(jié)清掃經(jīng)驗(yàn)：卵圓鉗夾小紗布?jí)K將右中間支氣管及肺往前推，從下肺靜脈水平至奇靜脈弓下緣沿食管前方縱行切開(kāi)縱隔胸膜，超聲刀凝閉淋巴結(jié)食管側(cè)血供，吸引器挑起食管，充分打開(kāi)縱隔直至左側(cè)主支氣管，再沿心包表面掀起淋巴結(jié)，最后用超聲刀將淋巴結(jié)從主支氣管、隆突整塊切除。②2R、4R組淋巴結(jié)清掃經(jīng)驗(yàn)：吸引器挑起奇靜脈弓，超聲刀在奇靜脈弓深面、氣管前壁、上腔靜脈后壁之間做環(huán)行游離，切除奇靜脈弓上方、氣管前緣、上腔靜脈后壁、鎖骨下動(dòng)脈下緣構(gòu)成的四邊形縱隔胸膜，然后遵循從下向上、從后向前的順序整塊切除淋巴結(jié)及脂肪組織。淋巴結(jié)清掃過(guò)程中用吸引器挑、撥、推、壓，避免鉗夾淋巴結(jié)引起淋巴結(jié)破碎及出血。Liu等[11]認(rèn)為單孔胸腔鏡能高效地清掃縱隔淋巴結(jié)，比多孔胸腔鏡下清掃的淋巴結(jié)數(shù)目更多。我們認(rèn)為單孔胸腔鏡較三孔胸腔鏡術(shù)后疼痛輕，原因可能一是單一切口僅導(dǎo)致單根肋間神經(jīng)受影響，二是缺少trocar對(duì)肋間神經(jīng)造成的反復(fù)強(qiáng)烈的壓迫，三是鏡頭與胸壁的角度總是>45°，因此不會(huì)對(duì)操作孔的肋間神經(jīng)產(chǎn)生明顯的壓迫。一項(xiàng)meta分析[12]顯示單孔胸腔鏡肺葉切除可明顯縮短住院時(shí)間及胸管引流時(shí)間，單孔組住院時(shí)間為(6.2±2.6)d，胸管引流時(shí)間為(4.5±2.2)d。本組12例嚴(yán)重粘連，均順利完成單孔胸腔鏡手術(shù)，2例延長(zhǎng)漏氣者也都有嚴(yán)重粘連，我們認(rèn)為嚴(yán)重粘連是不利因素，但非單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的禁忌證。

隨著外科技術(shù)的成熟，單孔胸腔鏡下可以完成更為復(fù)雜的手術(shù)，如肺段切除、全肺切除、袖式肺葉切除、雙袖式肺葉切除、新輔助化療后肺葉切除等[13～18]。但評(píng)價(jià)單孔胸腔鏡治療肺癌的遠(yuǎn)期療效仍需大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。本研究有以下不足：首先，本研究是一項(xiàng)回顧性描述性研究，樣本量有限，沒(méi)有復(fù)發(fā)和生存情況的隨訪；其次，未與開(kāi)胸或多孔胸腔鏡手術(shù)比較。

綜上，我們認(rèn)為單孔胸腔鏡后入路解剖性右上肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃安全、可行，長(zhǎng)期預(yù)后尚需大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。