周佳佳 易媛媛

夜尿癥為患者因夜間產(chǎn)生尿意需起床排尿1次或以上，并每次睡眠都會(huì)被中斷。夜尿癥屬于中醫(yī)[1]“腎虛”“淋證”“遺溺”等范疇，該病病位在膀胱，與腎關(guān)系密切，且涉及多個(gè)臟腑。研究表明[2]，60～69歲人群中夜尿癥患者占30%，≥70歲的老年人占40%，而到80歲時(shí)，夜尿發(fā)生率則>80%[3]。西醫(yī)在老年人夜尿癥上主要是對(duì)因及對(duì)癥治療，傳統(tǒng)的手術(shù)治療痛苦大，且在改善夜尿方面效果不佳，本研究遵循子午流注“天人相應(yīng)”的整體觀,講究“擇時(shí)而治”“因時(shí)而護(hù)”，將受試者隨機(jī)分為治療組50例(子午流注熱敏灸法)和對(duì)照組50例(常規(guī)溫和灸法)，于治療前后對(duì)2組各數(shù)據(jù)進(jìn)行組內(nèi)及組間比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年12月—2017年7月在廣東省中醫(yī)院針灸科住院的符合本病診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的老年性夜尿癥患者，同意加入本研究并簽署知情同意書(shū)。其中，男性61例，女性39例；年齡最大者91歲，最小者60歲，平均年齡(73.08±7.811)歲；住院天數(shù)最長(zhǎng)34 d，最短12 d，平均住院(15.51±4.126)d。2組患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1～2。

表1 2組患者年齡及住院天數(shù)情況 (例，

表2 2組患者性別情況 (例，%)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：因夜間產(chǎn)生尿意需起床排尿≥2次，并且每次都被中斷睡眠。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]：腎陽(yáng)虧虛證：小便頻數(shù)、清長(zhǎng)、夜尿多，久瀉不止，畏寒怯冷，四肢發(fā)涼，腰膝酸軟冷痛，神疲乏力，易疲勞，聽(tīng)力下降或耳鳴，浮腫，腰以下為甚，面色白或黧黑，頭目眩暈，舌淡胖，苔白滑，脈沉弱而遲。脾虛氣陷證：便意頻數(shù)或久泄不止，或小便渾濁如米泔，脘腹重墜作脹，食后更甚。常伴氣短懶言，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，食少，便溏，面色無(wú)華，舌淡，苔白，脈緩或弱。見(jiàn)表3。

表3 2組患者中醫(yī)證型情況 (例，%)

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合夜尿癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；患夜尿癥6個(gè)月以上者；有尿意且能控制排尿者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)智能障礙者或言語(yǔ)不利等有交流障礙者；有泌尿系感染者，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，且伴有尿急、尿痛等；留置尿管或尿失禁患者；合并前列腺增生二期或三期、前列腺癌，腎臟、輸尿管、膀胱有結(jié)石及腫瘤等泌尿系器質(zhì)性病變者；合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病或手術(shù)后患者；近2周內(nèi)未進(jìn)行夜尿癥針對(duì)性治療的患者；對(duì)艾煙味道不能耐受者；艾灸部位皮膚有皮損、潰爛和(或)有感覺(jué)障礙的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組選穴：關(guān)元、氣海、次髎(雙)、涌泉(雙)腧穴定位：參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱(chēng)與定位》[6](GB/T123456-2006)。操作方法：排尿后取舒適體位，暴露穴位處皮膚并注意保暖。施灸者評(píng)估患者治療時(shí)間，首選腎經(jīng)旺盛的酉時(shí)(17：00—19:00)，次選膀胱經(jīng)旺盛的申時(shí)(15:00—17:00)，于任脈氣海至關(guān)元段約3 cm為半徑的范圍內(nèi)，腰部：以雙側(cè)次髎為中心約3 cm為半徑的范圍內(nèi)，腳底：以雙側(cè)涌泉為中心約3 cm為半徑的范圍內(nèi)循經(jīng)往返灸,用點(diǎn)燃的純艾條在患者體表，距離皮膚3 cm左右沿任脈、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)循行往返勻速移動(dòng)施灸，以患者感覺(jué)施灸路線(xiàn)溫?zé)釣槎取Ｑ?jīng)往返灸有利于疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣，臨床操作2～3 min。再在穴位上行回旋灸1～3 min溫通局部氣血，并尋找敏感點(diǎn)(出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、循經(jīng)傳熱等灸性感傳)，繼以雀啄灸1～2 min加強(qiáng)敏感點(diǎn)的熱敏化程度，再施以溫和灸發(fā)動(dòng)灸性感傳，直到灸性感傳現(xiàn)象消失或明顯減弱。只要出現(xiàn)1種及以上的灸感反應(yīng)則表明該點(diǎn)已發(fā)生熱敏化。療程：治療5 d休息2 d為一個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組選穴：同治療組。操作方法：排尿后取舒適體位，暴露穴位處皮膚并注意保暖。施灸者手持艾條，將點(diǎn)燃的一端對(duì)準(zhǔn)施灸穴位，距離皮膚約3 cm，使患者感覺(jué)施灸部位溫?zé)岬珶o(wú)灼痛為度。隨時(shí)彈去艾灰，灸至局部皮膚紅暈，每處5～10 min，每次治療持續(xù)30～60 min不等。療程：同治療組。

1.6 觀察指標(biāo)排尿日記記錄夜尿次數(shù)、尿頻程度、膀胱殘余尿，對(duì)比匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷(N-QOL)評(píng)分。夜尿減少次數(shù)的療效標(biāo)準(zhǔn)[7]：痊愈：治療后夜尿次數(shù)0～1次；顯效：治療后夜尿次數(shù)減少4次或減少50%；有效：治療后夜尿次數(shù)減少2～3次或減少25%；無(wú)效：治療后夜尿次數(shù)無(wú)變化或增多?？傆行?痊愈+顯效+有效。尿頻評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]：輕度夜尿頻：夜尿2～3次；中度夜尿頻：夜尿4次；重度尿頻：夜尿≥5次。

2 結(jié)果

2.1 液尿次數(shù)治療組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組治療后夜尿次數(shù)減少。對(duì)照組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組治療后夜尿次數(shù)減少。治療前2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組具有可比性。治療后2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表4 2組患者治療前后夜尿次數(shù)比較 (例，

2.2 尿頻程度治療前2組尿頻程度相比，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-1.17，P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后2組尿頻程度相比，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-3.49，P<0.001,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5、表6。

表5 2組患者治療前尿頻程度比較 (例，%)

表6 2組患者治療后尿頻程度比較 (例，%)

2.3 夜尿療效見(jiàn)表7。

表7 2組患者夜尿療效比較 (例，%)

2.4 睡眠質(zhì)量治療組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組治療后睡眠質(zhì)量評(píng)分降低。對(duì)照組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組治療后睡眠質(zhì)量評(píng)分降低。治療前2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組具有可比性。治療后2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組改善睡眠質(zhì)量的效果有差別。見(jiàn)表8。

2.5 生活質(zhì)量治療組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組治療后生活質(zhì)量評(píng)分升高。對(duì)照組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組治療后生活質(zhì)量評(píng)分升高。治療前2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組具有可比性。治療后2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組改善生活質(zhì)量的效果有差別，見(jiàn)表9。

表8 2組患者治療前后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 (例，

表9 2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 (例，

2.6 膀胱殘余尿量治療組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組治療后膀胱殘余尿量減少。對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚且不能認(rèn)為對(duì)照組治療后膀胱殘余尿量有減少。治療前2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組具有可比性。治療后2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚且不能認(rèn)為2組減少膀胱殘余尿量的效果有差別。見(jiàn)表10。

表10 2組患者治療前后膀胱殘余尿量比較 (例，

3 討論

本研究說(shuō)明子午流注熱敏灸法和溫和灸法均能有效改善老年性夜尿癥患者的癥狀(減少夜尿次數(shù)、改善尿頻程度、改善睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量)，但子午流注熱敏灸法療效更顯著，尤其是在2個(gè)療程后，在改善尿頻癥狀和提高生活質(zhì)量方面效果極為顯著，且未發(fā)生不良反應(yīng)，臨床使用安全可靠。子午流注熱敏灸法能還能減少患者的膀胱殘余尿量，結(jié)果不具有穩(wěn)定性，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組在減少膀胱殘余尿量方面無(wú)明顯優(yōu)效性。膀胱殘余尿量增加尤其與前列腺增生等造成膀胱頸梗阻導(dǎo)致排尿障礙有關(guān)，間接說(shuō)明溫和灸法解除前列腺增生引起的梗阻癥狀及減少膀胱殘余尿的療效不佳，又或者與療程不夠、樣本量小有關(guān)，且子午流注熱敏灸法減少膀胱殘余尿量的療效也需要增加療程及樣本量來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

現(xiàn)代臨床常根據(jù)癥狀和夜尿日記將夜尿癥分為四類(lèi)[9]：夜間多尿型、夜間膀胱有效容量縮小型、混合型及多尿癥型。作為一種獨(dú)立的臨床疾病，夜尿頻繁不但嚴(yán)重危害老年患者的身心健康，而且嚴(yán)重影響睡眠及生活質(zhì)量，與注意力不集中、健忘、認(rèn)知功能障礙、抑郁、跌倒和骨折等密切相關(guān)。該病治療多以行為控制和藥物治療為主。藥物治療[10]的不良作用對(duì)老年人的威脅較大，如常用的去氨加壓素治療夜間多尿有效,但引起低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)與老齡化呈正相關(guān)；抗毒蕈堿劑和α-受體阻滯劑較適用于伴有下尿路癥狀的良性前列腺增生和膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者，但需注意其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)潛在的影響和藥物代謝過(guò)程中的相互影響，且藥物治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。而中醫(yī)對(duì)夜尿癥的病因病機(jī)有著深入的認(rèn)識(shí)，臨床上辨證診療經(jīng)驗(yàn)豐富。勞逸失度、情志失常、外感濕熱、飲食不節(jié)是老年性夜尿癥的常見(jiàn)病因[11]，該病病性有虛實(shí)之分，本虛標(biāo)實(shí)是基本病機(jī)特點(diǎn)，根本病因是腎陽(yáng)虧虛以及氣虛所致的脾虛。艾灸[8]可以溫陽(yáng)補(bǔ)中益氣，固本培元，化濕通絡(luò)，滋陰斂陽(yáng)，調(diào)節(jié)臟腑功能。熱敏灸[12]是在熱敏穴位上施灸,敏化狀態(tài)腧穴對(duì)外界適宜的艾灸刺激產(chǎn)生“小刺激大反應(yīng)”,是腧穴反映疾病的具體體現(xiàn),更是指導(dǎo)臨床選穴和提高艾灸療效的關(guān)鍵，其能夠真正實(shí)現(xiàn)古代醫(yī)家所推崇的“氣至而有效”，具有[13]溫經(jīng)散寒、扶正固虛、泄熱、通絡(luò)之功；“陽(yáng)生則陰長(zhǎng)也”，用灸以熱補(bǔ)氣，可激發(fā)或誘導(dǎo)機(jī)體固有的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，恢復(fù)紊亂的生理生化過(guò)程[14]。氣陰得補(bǔ)，經(jīng)絡(luò)得通，氣血調(diào)和，機(jī)體自身抵抗力和防御力亦有所提高，因此熱敏灸防病治病的療效較傳統(tǒng)懸灸療法有大大的提高，廣泛應(yīng)用于[15]肌筋膜疼痛綜合征、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、婦科疾病、神經(jīng)炎、脊柱疾病、尿儲(chǔ)留、皮膚病等；子午流注熱敏灸法是臨床根據(jù)夜尿癥腎陽(yáng)虧虛、脾虛氣陷的病機(jī)而設(shè)立的治療方案，該法主要穴位為關(guān)元、氣海、次髎、涌泉穴，“關(guān)元”為元陰元陽(yáng)之氣閉藏之處，是足三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，故有“三結(jié)交”的別稱(chēng)，關(guān)元穴[16]可調(diào)整腎脾肝三條陰經(jīng)，可補(bǔ)益肝腎、健脾補(bǔ)虛、調(diào)暢氣機(jī)；以通調(diào)下焦為先，可助腎與膀胱氣化，治療夜尿癥?！皻夂！盵17]者，“元?dú)庵！币?，位于任脈，可理氣、益氣、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，專(zhuān)攻下焦氣機(jī)失暢所致的疾病。關(guān)元穴配氣海[18]治療泄瀉時(shí)臨床應(yīng)用較多，常治療的腎系疾病有淋證、小便不禁、癃閉、水腫等?？傊?，關(guān)元和氣海為任脈之強(qiáng)壯、保健穴，艾灸關(guān)元、氣海穴，既能溫陽(yáng)固腎、培補(bǔ)元?dú)?，又能理三焦，通利小便。次髎[19]屬膀胱經(jīng)腧穴，與足少陰腎經(jīng)互為表里，可補(bǔ)益腎氣，調(diào)理下焦，并結(jié)于足太陰脾經(jīng)，調(diào)理脾胃之氣，治療中選用膀胱經(jīng)穴或靠近膀胱局部的穴位，灸感可直至病所。艾灸次髎穴可加強(qiáng)固氣的作用以促進(jìn)腎和膀胱氣化固攝尿液，調(diào)節(jié)腰骶植物神經(jīng)，恢復(fù)膀胱正常功能，改善夜尿癥。涌泉穴[20]為足少陰腎經(jīng)的井穴，為經(jīng)氣生發(fā)之處，涌泉所藏之氣為元?dú)?，能推?dòng)和調(diào)控五臟六腑的生理活動(dòng)，具有恢復(fù)機(jī)體正氣，滋陰益腎，通調(diào)水道的作用。本研究依據(jù)疾病病機(jī)首選腎經(jīng)盛行時(shí)間17:00—19:00，但因該時(shí)段是本科室病人的晚餐時(shí)段，對(duì)不能此時(shí)段治療的患者次選膀胱經(jīng)盛行時(shí)間15:00—17:00，但2個(gè)時(shí)段缺乏療效比較。熱敏灸操作過(guò)程中要尋找熱敏點(diǎn)，且熱敏點(diǎn)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等，同時(shí)需要患者配合描述熱敏感，很難實(shí)行雙盲，加之時(shí)間、經(jīng)費(fèi)及人力的不足，得出的結(jié)論可能帶有一定的偏倚，減弱了本研究的說(shuō)服力。西藥的選擇[10]需根據(jù)排尿失調(diào)的具體類(lèi)型針對(duì)性選用，同時(shí)還要考慮藥物之間的潛在不良作用。而子午流注熱敏灸是一種具有較多優(yōu)勢(shì)的新療法，值得推廣和應(yīng)用。熱敏灸相對(duì)比較安全、患者易接受且容易上手操作，治療成本也低，可加強(qiáng)宣教并積極在臨床推廣和應(yīng)用。