彭潛龍 趙夭望 田 穩(wěn) 聶友能 劉 李 李創(chuàng)業(yè)

先天性腎積水在先天性泌尿系統(tǒng)疾病中占比最高，約占0．6%～5．4%［1，2］。該疾病治療方法較多，其主要目的是切除病變部位、解除梗阻、緩解癥狀、保護腎功能［3-5］。兒童腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）由于存在流出道梗阻，容易并發(fā)腎積水與腎結(jié)石，其發(fā)生比例可達20%［6］。這種UPJO和結(jié)石的共存給手術(shù)操作帶來了一定的困惑和難度，如何選擇適當?shù)氖中g(shù)方式給小兒泌尿外科醫(yī)生帶來了挑戰(zhàn)。近年來外科治療包括開放手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）與輸尿管內(nèi)切開術(shù)、腹腔鏡腎盂成形術(shù)與輸尿管硬鏡碎石術(shù)等。然而，由于成功率和適應證的限制，各種術(shù)式都不能完美地同時解決UPJO和腎結(jié)石這2個問題。2016年3月至2020年3月湖南省兒童醫(yī)院采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療13例UPJO合并多發(fā)腎結(jié)石患兒，取得滿意的手術(shù)效果，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性收集2016年3月至2020年3月由湖南省兒童醫(yī)院泌尿外科采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療的13例UPJO合并腎結(jié)石患兒作為研究對象。其中5例腎盂結(jié)石合并腎盞多發(fā)結(jié)石，其余8例為腎盞多發(fā)結(jié)石；左側(cè)9例，右側(cè)4例，均為單側(cè)；男童11例，女童2例；年齡范圍1個月至9歲，平均3．3歲。術(shù)前均經(jīng)泌尿系B超和CT檢查診斷為腎盂結(jié)石伴腎積水、腎盞多發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑3～9 mm（圖1）。13例UPJO合并腎結(jié)石患兒的臨床資料見表1。

表1 13例UPJO合并腎結(jié)石患兒臨床資料Table 1 Preoperative status of 13 UPJO children with renal calculi

二、手術(shù)方法

所有患兒采用氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，留置導尿管并夾閉。取健側(cè)靠床沿斜臥位，約成45°～60°斜臥位（圖2）。取臍下、臍與劍突連線中點、臍與髂前上極連線中點氣腹針形成氣腹后分別置入5 mm Trocar（圖3），根據(jù)積水情況對Trocar置入位置進行調(diào)整。臍下切口做觀察鏡通道，其他Trocar做操作通道。3個月以內(nèi)患兒氣腹壓力維持在6～8 mmHg，3個月以上患兒氣腹壓力維持在8～12 mmHg。直視下判斷腹腔內(nèi)臟器有無損傷及出血，有無其他畸形。于直視下定位或CT定位的腎盂部位推開腸管顯露擴張的腎盂及輸尿管交界處。顯露足夠的腎盂及輸尿管，查看病變部位及長度并明確病因。設計梗阻切除范圍，可經(jīng)皮穿刺于腎盂輸尿管交界處，近端用2-0到3-0的可吸收線懸吊腎盂便于手術(shù)操作。腎盂輸尿管交界處腎盂端剪開大小約0．2 cm的切口，剪開腎盂肌層但不完全剪開黏膜層，在腹腔鏡直視引導下從合適的Trocar通道引入輸尿管軟鏡鞘（圖4），由腎盂剪開的小切口處用軟鏡鞘穿破腎盂黏膜進入腎盂內(nèi)。因腎盂處切口恰好可容輸尿管鏡進入，所以無尿液漏出腎盂無需在碎石過程再灌注生理鹽水。輸尿管軟鏡進入腎盂及腎盞進行探查，避免遺漏結(jié)石（圖5）。較小結(jié)石經(jīng)套石籃取出，較大結(jié)石經(jīng)鈥激光先行碎石成小結(jié)石后取出（圖6）。清除結(jié)石后退出輸尿管軟鏡。腹腔鏡下行Anderson-Hynes手術(shù)，將輸尿管近端剪開2 cm，將腎盂最低點與輸尿管最低點縫合，間斷縫合腎盂輸尿管背側(cè)，經(jīng)Trocar留置F4-F5輸尿管雙J管。間斷縫合腎盂輸尿管腹側(cè)緣，連續(xù)縫合腎盂。留置腎周引流管，退出腹腔鏡，縫合切口。術(shù)中依據(jù)患兒年齡及輸尿管發(fā)育情況留置大小及長度合適的雙J管。術(shù)后2 d拔除腎周引流管，術(shù)后4～5 d復查腹部X線平片及B超明確腎結(jié)石治療效果、腎積水情況和雙J管位置，術(shù)后5～7 d出院。術(shù)后1～2個月在膀胱鏡下拔除雙J管。

圖1 UPJO合并腎盞多發(fā)結(jié)石患兒CT圖 圖2 UPJO合并腎結(jié)石患兒行腹腔鏡手術(shù)的體位圖3 UPJO合并腎結(jié)石患兒行腹腔鏡手術(shù)的腹腔鏡通道 圖4 UPJO合并腎結(jié)石患兒手術(shù)中經(jīng)Trocar引入輸尿管軟鏡 圖5 UPJO合并腎結(jié)石患兒手術(shù)中輸尿管軟鏡探查腎盞 圖6 UPJO合并腎結(jié)石患兒行鈥激光碎石Fig．1 CT scan of UPJO children with multiple calyceal calculi Fig．2 Body position of UPJO children with renal calculi undergoing laparoscopy Fig．3 Laparoscopic access for UPJO children with kidney calculi Fig．4 Introduction of soft ureteroscopy through Trocar in UPJO children with renal calculi Fig．5 Soft ureteroscopic exploration og renal calyx in UPJO children with renal calculi Fig．6 Holmium laser lithotripsy in UPJO children with renal calculi

結(jié) 果

本組13例均一期完全清除結(jié)石及行腎盂輸尿管離斷吻合術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間90～118 min，較單純腹腔鏡治療UPJO時間延長25～40 min；術(shù)中出血量3～30 mL，無手術(shù)輸血者。手術(shù)第2天進流食，術(shù)后4～5 d復查腹部X線平片及B超檢查。術(shù)后住院時間5～7 d，平均6 d。術(shù)后隨訪8～18個月，平均12個月。拔管后分別于第1、3、6、9、12個月復查B超和靜脈尿路造影檢查。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，無尿漏及結(jié)石殘留等并發(fā)癥，只有1例1歲2個月患兒出現(xiàn)尿路感染，經(jīng)治療5 d后好轉(zhuǎn)。術(shù)后超聲檢查無殘留結(jié)石，清石率100%。所有病例在持續(xù)隨訪中。

討 論

UPJO 是各種原因引起的腎盂輸尿管連接處梗阻，引流尿液不暢導致患兒出現(xiàn)不同的癥狀、體征以及腎臟功能減退的先天性輸尿管疾病。早期開放腎盂輸尿管離斷吻合術(shù)尤其開放小切口Anderson-Hynes術(shù)是其治療金標準［7］。近年微創(chuàng)技術(shù)在腎積水手術(shù)中得到了快速發(fā)展。小兒泌尿外科的腔鏡技術(shù)尤其是腹腔鏡技術(shù)也得到了不斷提高［8，9］。

過去20多年，兒童結(jié)石的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，腎結(jié)石在兒童中的發(fā)病率已經(jīng)上升到5‰［10］。而這種尿路梗阻合并腎結(jié)石可進一步加重原有腎功能的損害，并繼發(fā)感染，這是外科手術(shù)治療的明確適應證之一。傳統(tǒng)的開放性腎盂成形術(shù)經(jīng)過長期臨床實踐及不斷發(fā)展及完善，目前手術(shù)成功率已經(jīng)超過90%，對于合并腎結(jié)石的患兒，可同時行腎盂切開取石，因此開放手術(shù)行腎盂輸尿管離斷吻合術(shù)并腎盂取石術(shù)成為小兒泌尿外科治療UPJO合并腎結(jié)石的金標準［11］。

UPJO合并腎結(jié)石的治療目標是解除梗阻、清除結(jié)石，并希望在不影響治療效果的前提下一次性完成手術(shù)，同時能最大程度地減少患兒的痛苦。開放手術(shù)成功率雖高，但對于結(jié)石尤其是腎盞結(jié)石仍不能做到完全清除，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復時間長。腹腔鏡UPJO成形術(shù)成功率已等同于開放手術(shù)，還具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，更能非常清晰地明確梗阻原因，確定腎盂最低點位置，并保留周圍小血管，保證血運同時減少出血，可以做到精準縫合以減少瘢痕［12］。此外，對于UPJO合并腎盂結(jié)石患兒可以在腹腔鏡下同時行取石術(shù)。但腎盞結(jié)石尤其是下盞結(jié)石在腹腔鏡下難以取石，尤其是腎下盞與輸尿管夾角＜300°時，無論單獨腹腔鏡還是單獨輸尿管軟鏡的結(jié)石清除率均低于10%［13，14］。單純輸尿管軟鏡不能通過腎盂輸尿管連接處，且因輸尿管管腔較小致輸尿管軟鏡在嬰幼兒中應用明顯受限。本研究通過結(jié)合腹腔鏡和輸尿管軟鏡的優(yōu)勢聯(lián)合治療UPJO合并腎結(jié)石效果顯著?；純菏中g(shù)體位及Trocar放置位置與腎積水手術(shù)方式相同，從而不影響腎積水療效，卻顯著增大了輸尿管軟鏡的操作角度，大大降低了輸尿管軟鏡操作難度。輸尿管軟鏡可探查所有腎盂、腎盞，可避免結(jié)石的殘留。同時因為輸尿管軟鏡不通過輸尿管進入從而擴大了單純輸尿管軟鏡取石碎石的年齡范圍，本研究最小年齡患兒僅1個月，這說明輸尿管軟鏡操作不受年齡的限制。

本研究在操作中于腎盂輸尿管交界處腎盂端剪開大小約0．2 cm的窗口，剪開腎盂肌層但不剪開黏膜，在腹腔鏡引導下從合適的Trocar通道引入輸尿管軟鏡鞘，由腎盂剪開的小切口處用軟鏡鞘穿破腎盂黏膜進入腎盂內(nèi)。這個特殊操作不但充分利用腎內(nèi)積液進行碎石且不需要額外注入灌注液，也避免了尿液漏出引起腹膜炎、感染、麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥，同時減少了大量灌注液引起腎盂腎盞進一步擴張導致結(jié)石位置改變和腎功能受損，降低了水電解質(zhì)紊亂的風險。輸尿管軟鏡進入后可對腎盂及腎盞進行探查，并按一定順序進行探查以避免遺漏其他部位的結(jié)石。較小結(jié)石及碎石后小結(jié)石經(jīng)套石籃取出，微小結(jié)石也可沖洗吸出。較大結(jié)石通過鈥激光碎成較小結(jié)石后取出。輸尿管軟鏡對上尿路結(jié)石具有較高的安全性和較高結(jié)石清除率，配合腹腔鏡下操作其結(jié)石清除率更是接近100%［15］。UPJO合并腎結(jié)石患兒的結(jié)石一般較多且體積較小，很少出現(xiàn)超過1 cm的結(jié)石，結(jié)石也相對易于擊碎。小結(jié)石多能直接通過套石籃取出，個別稍大結(jié)石用鈥激光碎成較小結(jié)石后取出，減少了鈥激光的應用時間和強度，減輕了鈥激光對腎盂、腎盞的損傷。

一般認為泌尿系統(tǒng)的解剖異常引起尿液引流不暢，導致結(jié)石形成物質(zhì)沉積而引發(fā)腎結(jié)石。然而，最近有文獻報道代謝因素與結(jié)石的發(fā)生存在潛在聯(lián)系。Tekin等［16］通過橫斷面研究，對梗阻性異常和結(jié)石發(fā)生的患兒進行了評價，發(fā)現(xiàn)代謝因素可能是解剖異?；純喊l(fā)生腎結(jié)石的原因之一。國內(nèi)有研究認為繼發(fā)于尿路梗阻的結(jié)石多為草酸鈣結(jié)石，矯正梗阻后結(jié)石復發(fā)幾率低。本研究結(jié)石均較小，且術(shù)中碎成粉末狀，未行結(jié)石成分分析。國內(nèi)對于UPJO合并結(jié)石的報道例數(shù)不多，也未見較大樣本的梗阻合并結(jié)石的成分分析的相關(guān)報道?？傊馄式Y(jié)構(gòu)異?？赡懿皇荱PJO合并腎結(jié)石的唯一因素，代謝因素的作用還有待今后進一步研究證實。

UPJO手術(shù)常見并發(fā)癥為再梗阻，其發(fā)生率約為5%，與尿液外滲及炎癥反應有關(guān)。UPJO合并腎結(jié)石后往往繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，再梗阻概率可能更高，有文獻報道再梗阻可以出現(xiàn)在術(shù)后9～13年。但是本研究暫未發(fā)現(xiàn)再梗阻病例，可能與研究病例數(shù)少有關(guān)。同時本研究隨訪年限短，潛在再梗阻情況尚未發(fā)生。腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療小兒UPJO合并腎結(jié)石，在不影響腎積水手術(shù)效果的前提下，明顯增加了結(jié)石清除率和手術(shù)安全性，也擴大了手術(shù)年齡范圍，具有創(chuàng)傷小、安全、恢復快、難度不大、臨床療效滿意等優(yōu)點，值得臨床推廣。