胡瑤琴 邱金鵬 趙佳蓮 王東披 舒 強

目前，多種麻醉鎮(zhèn)痛方式在兒科手術(shù)過程中都有廣泛應用，但某些藥物具有嚴重副作用從而限制了其使用，比如阿片類藥物具有抑制呼吸等嚴重副作用等［1，2］。骶管阻滯是兒科會陰部手術(shù)的常用麻醉方式，簡單易行、安全有效、并發(fā)癥少，成功率高，被廣泛地用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛［3，4］。目前國際上使用最廣泛的兒科會陰部手術(shù)的麻醉方法是喉罩全麻復合骶管阻滯［4］。國內(nèi)也有采用靜脈全麻復合單純羅哌卡因或羅哌卡因聯(lián)合利多卡因骶管阻滯，而單純羅哌卡因骶管阻滯起效時間慢，骶管加用利多卡因可以加快單純羅哌卡因的起效時間［5，6］。但何種麻醉方式可以優(yōu)化此類手術(shù)的麻醉效果，加快患兒術(shù)后康復，目前仍不清楚。隱匿陰莖是兒科常見的會陰部手術(shù)之一，其造成的術(shù)后疼痛也是影響患兒術(shù)后康復的主要因素。因此，本研究擬對比3種不同麻醉鎮(zhèn)痛策略對隱匿陰莖手術(shù)患兒的術(shù)中及術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛效果、術(shù)中血液動力學情況、麻醉藥物副作用、PACU時間及住院時間等指標，旨在尋找麻醉效果佳、副作用少、有利患兒術(shù)后快速康復的最優(yōu)麻醉方式。

材料與方法

一、研究對象及分組

本研究收集2018年12月至2019年3月收治的90例隱匿陰莖患兒作為研究對象，按照不同麻醉方式采用隨機數(shù)字法分為靜脈麻醉＋羅哌卡因復合利多卡因骶管阻滯組（Ⅰ組）、靜脈麻醉＋單純羅哌卡因骶管阻滯組（Ⅱ組）和喉罩全麻＋羅哌卡因骶管阻滯組（Ⅲ組），每組各30例患兒。研究對象的納入標準：擇期行隱匿陰莖手術(shù)患兒，年齡1～14歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評級［7］為Ⅰ～Ⅱ級患兒。排除骶管阻滯禁忌（凝血異常、脊柱畸形）、心血管疾病、藥物過敏、Ⅰ型糖尿病、神經(jīng)發(fā)育落后患兒和家長拒絕行骶管阻滯或喉罩插管或拒絕參加本試驗的患兒。所有患兒術(shù)前禁飲2 h、禁母乳4 h、禁配方奶和淀粉類食物6 h、禁食固體和脂類食物8 h。

二、倫理審批

本研究經(jīng)過浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會的同意（倫理號：2019-IRB-021），并且征得所有患兒及家屬的知情同意。

三、麻醉方法

入手術(shù)室后，予脈搏血氧飽和度（oxygen saturation of pulse，SpO2）、血壓（blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）等常規(guī)監(jiān)測以及呼氣末二氧化碳、BIS監(jiān)測，術(shù)中補液予乳酸林格氏液10 mL／kg。3組按照各自麻醉方案行麻醉誘導及骶管阻滯操作。術(shù)中心率＜基礎(chǔ)值的20%為心動過緩，靜脈推注阿托品0．01～0．02 mg／kg；平均血壓低于基礎(chǔ)值的20%為低血壓，給予平衡液快速滴注。各組麻醉方案如下：

1．靜脈麻醉＋羅哌卡因復合利多卡因骶管阻滯組（Ⅰ組）：靜脈麻醉誘導用藥，咪唑安定0．1 mg／kg（最大不超過3 mg），噴他左辛0．5 mg／kg（最大不超過15 mg），異丙酚2 mg／kg。靜脈全麻后待患兒入睡取俯臥位，消毒鋪巾，用5 cm長的22號針頭骶裂孔穿刺進行骶管阻滯，回抽無血無液體后注入局麻藥：利多卡因濃度0．7%～1．0%，羅哌卡因濃度0．2%～0．3%（1 mL／kg，最大不超過23 mL），按最大不超過1 mL／kg骶管給藥。

2．靜脈麻醉＋單純羅哌卡因骶管阻滯組（Ⅱ組）：骶管阻滯局部麻醉藥只給羅哌卡因，余同Ⅰ組。

3．喉罩全麻＋羅哌卡因骶管阻滯組（Ⅲ組）：靜脈麻醉誘導用藥同Ⅰ組，靜脈用藥入睡后，面罩吸入100%O2復合3%～5%的七氟烷，喉罩插管全麻后應用1%～1．5%的七氟烷維持自主呼吸。喉罩插管全麻后患兒入睡取俯臥位，消毒鋪巾后行骶管阻滯，給藥同Ⅱ組。

術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值或患兒體動情況間斷追加丙泊酚或調(diào)整七氟烷濃度，維持BIS值在正常范圍。

四、觀察與評分

觀察并記錄所有患兒麻醉誘導至手術(shù)開始時間；麻醉前基礎(chǔ)值（T1）、麻醉誘導后（T2）、手術(shù)開始即刻（T3）、術(shù)中30 min（T4）、術(shù)畢（T5）的血壓、心率及蘇醒期躁動、惡心嘔吐發(fā)生率；Ⅲ組術(shù)畢至拔除喉罩出手術(shù)室的時間。麻醉恢復室（postanesthesia care unit，PACU）出現(xiàn)躁動患兒給予異丙酚1 mg／kg［8］。觀察術(shù)后30 min、2 h、6 h、24 h的鎮(zhèn)痛評分、運動阻滯評分、鎮(zhèn)靜評分及不良反應。同時記錄3組患兒術(shù)中及術(shù)后各時段的無創(chuàng)血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，觀察有無惡心嘔吐、蘇醒期躁動及呼吸道分泌物增加、呼吸抑制等不良反應。

鎮(zhèn)痛評分采用FLACC量表法［9］。通過臉、腿、活動度、哭鬧、是否可安慰5個方面來觀察，每項0～2分。如果FLACC＞3分，給予對乙酰氨基酚塞肛或利多卡因乳膠涂抹陰莖根部。運動阻滯評分采用改良Bromage評分［10］：0級-無運動神經(jīng)阻滯；1級-不能抬腿；2級-不能彎曲膝部；3級-不能彎曲踝關(guān)節(jié)。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的整理與分析。對于年齡、體重、手術(shù)時間、心率、血壓、住院時間、術(shù)后疼痛評分等計量資料采用中位數(shù)和四分位間距［M（P25，P75）］表示，三組間比較采用Kruskal Wallis檢驗；對于術(shù)后并發(fā)癥等分類資料采用頻數(shù)分析，三組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

所有患兒按分組完成相應的麻醉手術(shù)，圍術(shù)期無一例退出試驗。3組患兒呼氣末二氧化碳為35～45 mmHg，SpO2在97%以上。Ⅰ組、Ⅱ組分別有8例（26．7%）、10例（33．3%）發(fā)生術(shù)中體動而加用丙泊酚，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0．317，P＝0．573）。3組患兒麻醉方式均能滿足手術(shù)需要、術(shù)后未出現(xiàn)呼吸抑制情況。

3組患兒術(shù)前年齡、體重無差異（P＞0．05），麻醉誘導至手術(shù)開始時間及手術(shù)時間3組間無差異（P＞0．05），見表1。表2為術(shù)中不同時間點的心率、無創(chuàng)動脈血壓結(jié)果。在T2、T3時間點Ⅲ組的心率較Ⅰ、Ⅱ組患兒快（P＜0．01），而在T4時間點Ⅲ組患兒的血壓較Ⅰ、Ⅱ組低（χ2＝6．772，P＝0．034）。3組間術(shù)后鎮(zhèn)痛評分在術(shù)后30 min（χ2＝2．778，P＝0．249）、術(shù)后2 h（χ2＝0．047，P＝0．977）、術(shù)后6 h（χ2＝0．362，P＝0．835）、術(shù)后24 h（χ2＝0．781，P＝0．677）各時間點均無差異；而為了更好地術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后使用布洛芬和利多卡因乳膠涂抹，布洛芬的使用次數(shù)（χ2＝2．920，P＝0．835）和利多卡因乳膠的使用次數(shù)（χ2＝4．853，P＝0．088）3組間亦無統(tǒng)計學差異，見表3。Ⅰ組患兒術(shù)后30 min仍有部分運動阻滯，而Ⅱ、Ⅲ組患兒運動功能均已恢復（χ2＝31．493，P＜0．001）；Ⅰ組患兒在術(shù)后2 h處于運動功能未完全恢復的情況，但與Ⅰ、Ⅱ組患兒無統(tǒng)計差異（χ2＝3．710，P＝0．156）；Ⅰ組患兒的運動阻滯直至術(shù)后6 h才完全恢復術(shù)前水平（表4）。Ⅲ組患兒手術(shù)完成拔除喉罩后送往PACU觀察，手術(shù)完成至出手術(shù)室平均耗時13（10，18）min；術(shù)后PACU停留時間3組間均無差異（χ2＝1．560，P＝0．458）；術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率Ⅲ組高于Ⅰ組和Ⅱ組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝2．614，P＝0．271）；術(shù)后Ⅰ組和Ⅱ組均未發(fā)生蘇醒期躁動及呼吸道分泌物增多，與Ⅰ、Ⅱ組相比，Ⅲ組患兒蘇醒期躁動明顯（P＝0．0008）；呼吸道分泌物增多有3例，但與另外兩組相比并無統(tǒng)計學差異（P＝0．1037）（表5）。

表1 三組隱匿陰莖患兒的一般臨床資料［M（P25，P75）］Table 1 Basic clinical profiles of three groups of concealed penis［M（P25，P75）］

表2 術(shù)中生命體征比較［M（P25，P75）］Table 2 Comparisons of intraoperative vital signs［M（P25，P75）］

表3 術(shù)后FLACC鎮(zhèn)痛評分和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)［M（P25，P75）］Table 3 Postoperative FLAC score and postoperative use of analgesics［M（P25，P75）］

表4 三組隱匿陰莖患兒術(shù)后運動阻滯Bromage評分［M（P25，P75）］Table 4 Bromage scores of postoperative motor blockage for three groups of concealed penis［M（P25，P75）］

表5 三組隱匿陰莖患兒PACU停留時間和術(shù)后并發(fā)癥Table 5 Length of PACU stay and postoperative complications of three groups of concealed penis

討 論

兒童疼痛很難表述清楚，術(shù)中及術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛也在兒科手術(shù)中逐漸受到重視。全身麻醉是兒科病人最常見的麻醉方法，而骶管神經(jīng)阻滯是兒科手術(shù)病人麻醉中最常用的區(qū)域麻醉方法，簡單易行、安全有效、成功率高，被廣泛用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，特別適合會陰區(qū)手術(shù)［3］。圍術(shù)期常規(guī)鎮(zhèn)痛方案選擇中，骶管神經(jīng)阻滯是兒童加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）鎮(zhèn)痛標準方案的重要組成［11］。骶管阻滯麻醉并發(fā)癥少，在區(qū)域阻滯中單次骶管阻滯最常見［4，12］。骶管神經(jīng)阻滯可以極大地減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用和減輕炎癥應激反應，術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確，可以加快術(shù)后康復［2，11，13］。故本研究都是在骶管阻滯的基礎(chǔ)上以不同的輔助鎮(zhèn)靜通氣方式進行分組研究。

咪唑安定作為基礎(chǔ)麻醉藥物對心血管系統(tǒng)影響輕微，靜脈給予后復合骶管阻滯麻醉，能更好地維持循環(huán)穩(wěn)定，減少圍術(shù)期的不良反應［14］。本研究發(fā)現(xiàn)未控制氣道的兩組患兒術(shù)中鼻導管采樣呼氣末二氧化碳均在正常范圍，表明自主呼吸復合骶管阻滯可以滿足手術(shù)需要［15］。上呼吸道感染的手術(shù)患兒中，多項RCT研究表明，相對于氣管插管全麻，喉罩全麻控制氣道或面罩吸氧自主呼吸的患兒出現(xiàn)術(shù)后呼吸道并發(fā)癥少［16-18］。在骶管阻滯復合喉罩全麻控制氣道或面罩吸氧自主呼吸的比較中，本研究顯示ASAⅠ～Ⅱ級的患兒喉罩組（Ⅲ組）因為需要誘導喉罩插管全麻，在麻醉誘導時間趨勢上明顯長于另外2組。盡管喉罩插管控制氣道較為安全，且比氣管插管對患兒呼吸道損傷小，但本研究在麻醉誘導后至手術(shù)開始的時間點喉罩組（Ⅲ組）心率較其他2組增快，表明喉罩插管的應激對患兒仍存在一定的刺激，且麻醉過程中存在喉罩移位、分泌物增加引起呼吸道阻塞等可能［16，18］。而在術(shù)中30 min時喉罩組（Ⅲ組）的血壓較另外2組低，考慮與持續(xù)七氟烷吸入對心血管的抑制有一定關(guān)系。拔出喉罩前必須評估患兒自主呼吸情況，喉罩拔除后仍需觀察患兒呼吸及生命體征，平穩(wěn)后方能出手術(shù)室。除此以外，手術(shù)完成后手術(shù)室內(nèi)喉罩拔管也增加了患兒在手術(shù)室的停留時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較面罩給氧自主呼吸的患兒高。即使靜脈咪唑安定和異丙酚可以降低七氟烷的術(shù)后躁動發(fā)生率，但該組患兒術(shù)后躁動的發(fā)生率仍較高［19］。喉罩的應用也一定程度上增加了患兒的麻醉費用。因此，本研究中，骶管阻滯復合靜脈麻醉相較于復合喉罩全麻具有明顯優(yōu)勢，保證術(shù)中生命體征平穩(wěn)、術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好的同時，減少了患兒手術(shù)室內(nèi)的停留時間、加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)利用率和最大程度地減少了術(shù)后并發(fā)癥，一定程度上加速了患兒康復，促進了ERAS進程［20］。

羅哌卡因是一種酰胺類局麻藥，起效時間和維持時間和布比卡因類似，但運動神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時間較短，強度也較弱［21］。本研究顯示骶管中單純給予羅哌卡因的2組術(shù)后運動功能恢復良好，而復合利多卡因組術(shù)后2 h內(nèi)仍存在部分患兒的運動阻滯，不利于患兒早期活動。有學者發(fā)現(xiàn)單純羅哌卡因骶管阻滯起效時間較慢，而利多卡因復合羅哌卡因可以縮短單純羅哌卡因的起效時間［5，6］。而本研究發(fā)現(xiàn)兩組在誘導至手術(shù)開始的時間上并沒有區(qū)別，考慮可能與患兒較小、神經(jīng)阻滯平面擴散速度快有關(guān)，另外與手術(shù)醫(yī)生上臺手術(shù)前的準備時間超過藥物的起效時間也有一定關(guān)系。骶管用藥是否聯(lián)合利多卡因?qū)πg(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及副作用與單純羅哌卡因組沒有明顯差異，但體外研究顯示利多卡因?qū)‰旒毎嬖诙拘?，而羅哌卡因沒有類似發(fā)現(xiàn)［22］。因此，本研究不建議常規(guī)在骶管阻滯的局麻藥中加用利多卡因。羅哌卡因骶管阻滯不僅可以滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛，也在術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛中起重要作用。有學者對600例普外科和泌尿外科手術(shù)的患兒進行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)全麻術(shù)后很多患兒均存在疼痛，術(shù)后當天或術(shù)后第一天疼痛最明顯［8］。本研究在隱匿陰莖患兒中也發(fā)現(xiàn)術(shù)后當天最痛，輕到中度疼痛為多，24 h后疼痛逐漸緩解。因此，靜脈全麻復合羅哌卡因骶管阻滯既能保證術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，又可增加患兒術(shù)后的舒適性，減少術(shù)后的副作用，加快了此類手術(shù)的ERAS進程。

綜上所述，靜脈麻醉復合羅哌卡因骶管阻滯對隱匿陰莖手術(shù)鎮(zhèn)痛效果良好，副作用少，是隱匿陰莖手術(shù)患兒ERAS進程中較好的麻醉鎮(zhèn)痛方式。