陳順波 劉 瑤

患兒，男，5歲，身高105 cm，體重14 kg。因“咳嗽1個月余”入院。入院后體查左肺呼吸音低，可聞及少量濕羅音，胸部CT提示左上肺、左下肺背段多發(fā)肺囊性病變。先天性囊性腺瘤樣畸形（Ⅰ型）合并感染可能性大。實驗室檢查未見異常，擬在胸腔鏡下行左上肺葉切除術(shù)。術(shù)前根據(jù)患兒胸部CT測得其氣管支氣管參數(shù)（圖1，圖2），環(huán)狀軟骨橫斷位前后徑（anteroposterior cricoid ring diameter，AP-CRD）為8．8 mm，橫徑（transverse cricoid ring diameter，Tr-CRD）為10．8 mm；右主支氣管長度（right mainstem bronchial length，RBL）為8．6 mm，右主支氣管直徑（right mainstem bronchial diameter，RBD）為11 mm；左主支氣管長度（left mainstem bronchial length，LBL）為39．2 mm，左主支氣管直徑（left mainstem bronchial diameter，LBD）為3．2 mm。術(shù)前肺隔離方案：根據(jù)AP-CRD大小擬選擇氣管導管內(nèi)徑（inner diameter，ID）6．0 mm氣管導管，采用腔內(nèi)法，在3．8 mm纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB）牽引下置入5F Arndt封堵器。

患兒入室前30 min肌肉注射50 mg氯胺酮和0．25 mg阿托品，入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度，靜脈注射地塞米松3 mg。插管前檢查氣管導管和5F Arndt套囊氣密性并抽盡套囊內(nèi)氣體，充分潤滑氣管導管前端、FOB和5F Arndt封堵器。面罩給氧，靜脈注射咪達唑侖2 mg、舒芬太尼5μg、順式阿曲庫銨3 mg和丙泊酚20 mg誘導。待患兒下頜松弛后，在可視喉鏡下插入ID 6．0 mm氣管導管，套囊通過聲門后拔除導芯，繼續(xù)輕柔推進氣管導管至16 cm后固定。5F Arndt封堵器在FOB牽引下通過氣管導管內(nèi)置入左主支氣管，封堵器藍色套囊充氣2 mL。FOB檢查見充氣后封堵器藍色套囊位于左主支氣管內(nèi)，隆突水平以下，右肺上葉支氣管開口距離隆突較近（圖3）。聽診右肺呼吸音清，左側(cè)無呼吸音?；純恨D(zhuǎn)至右側(cè)臥位后再次使用FOB檢查封堵器的位置。機械通氣參數(shù)：雙肺通氣FiO260%，單肺通氣FiO280%，潮氣量10 mL／kg，呼吸末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）為0，術(shù)中根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸頻率，術(shù)中維持SpO2在95%～100%。麻醉維持靜脈泵注丙泊酚、舒芬太尼和順式阿曲庫銨，視血壓情況間斷吸入七氟烷。術(shù)中進入胸腔后見左肺無通氣運動，肺萎陷效果滿意，術(shù)中未再調(diào)整封堵器位置，手術(shù)順利完成，出血約50 mL。術(shù)畢拔除封堵器，抽吸痰液，手法肺復張后雙肺通氣，送入胸外科ICU病房進一步行呼吸支持?；純? h后拔除氣管導管，未發(fā)生因喉頭和呼吸道黏膜水腫而出現(xiàn)的呼吸困難。術(shù)后第2天訪視患兒，未訴聲嘶咽痛。術(shù)后病理結(jié)果符合左上肺先天性腺瘤樣畸形。

圖1 環(huán)狀軟骨水平的氣管直徑 圖2 胸部CT冠狀位測量左右主支氣管的長度和直徑 圖3 氣管導管前端FOB下5F Arndt封堵器位置 注 AP-CRD-環(huán)狀軟骨平面氣管前后徑，Tr-CRD-環(huán)狀軟骨平面氣管橫徑；RBL-右主支氣管長度，RBD-右主支氣管直徑；LBL-左主支氣管長度；LBD-左主支氣管直徑Fig．1 Cricoid cartilage diameter Fig．2 Chest CT coronal measurement of length／diameter of left／right main bronchusFig．3 5F Arndt blocker position under FOB view

討論 8歲以下小兒肺隔離癥無合適雙腔氣管導管可供選擇，小兒氣道黏膜血管較豐富，受損傷后容易出現(xiàn)充血水腫，分泌物增加，因此麻醉醫(yī)生在選用小兒氣管導管時往往比較謹慎，常參照年齡公式（氣管導管型號＝年齡／4＋4，mm）［1］。本例患兒按年齡公式選擇氣管導管型號為5．5 mm或5．0 mm，但我院可使用的FOB外徑3．8 mm，5F Arndt封堵器外徑為1．7 mm，顯然5．5 mm氣管導管不能同時容納FOB和封堵器通過［2］。小兒氣管最狹窄部位為環(huán)狀軟骨，該患兒胸部CT上環(huán)狀軟骨最小徑為8．8 mm，可以容納6．0 mm氣管導管［氣管導管外徑（outer diameter，OD）8．2 mm］，且6．0 mm氣管導管也能容納下3．8 mm FOB和5F Arndt封堵器，故本例術(shù)前決定選用ID 6．0 mm氣管導管。

FOB和封堵器不能同時通過氣管導管內(nèi)時，為減少患兒氣管損傷，常用替代方法是放棄使用封堵器，直接將已插入患兒氣管內(nèi)氣管導管置入健側(cè)主支氣管，或重新選用更小的氣管導管，將其插入健側(cè)主支氣管進行單肺通氣。胸部CT測量數(shù)據(jù)顯示該患兒RBD 11．0 mm，可以置入ID 5．5 mm氣管導管，但RBL只有8．6 mm，而ID 5．5 mm和ID 4．5 mm氣管導管套囊上緣距離側(cè)孔上緣分別約為36．5 mm和26．7 mm，明顯長于患兒RBL。若為該患兒選用ID 5．5 mm或4．5 mm氣管導管，不使用封堵器，而將選用的氣管導管直接置入右主支氣管時，會出現(xiàn)以下情況：①若充氣后的氣管導管套囊上緣位于隆突水平，則套囊會堵塞右肺上葉開口，導管前端位置過深甚至會插入中或下肺葉，損傷支氣管并出現(xiàn)一葉肺通氣；②若使右肺上葉支氣管開口與氣管導管側(cè)孔對位良好，保證右側(cè)三葉肺通氣，則氣管導管位置過淺，充氣后的套囊大部分會位于隆突之上，遮擋左主支氣管開口，影響左肺萎陷，并且患兒右側(cè)臥位時或術(shù)中手術(shù)操作容易發(fā)生導管移位；③ID 4．5 mm氣管導管長度為20 cm，可能會因?qū)Ч荛L度過短而無法完成肺隔離。因此該患兒不能采用ID 5．5 mm或4．5 mm氣管導管置入右主支氣管的方法實現(xiàn)肺隔離麻醉。

術(shù)前CT測量小兒氣管支氣管參數(shù)幫助實施小兒單肺通氣，國內(nèi)外報道罕見。Wilson等［3］術(shù)前根據(jù)CT測量氣管支氣管參數(shù)，將3．5 mm和4．0 mm兩根單腔管同時插入一例6歲患兒氣管支氣管內(nèi)來完成雙側(cè)肺隔離，并成功實行了雙側(cè)肺泡灌洗。我們的經(jīng)驗是麻醉醫(yī)生術(shù)前可使用CT測量患兒氣管支氣管直徑和長度，結(jié)合FOB和Arndt封堵器大小，選用合適的氣管導管和封堵器置入方法。對于左肺手術(shù)患兒，還能根據(jù)CT測量的RBL結(jié)果判斷能否只使用氣管導管實現(xiàn)右側(cè)單肺通氣。通過觀察術(shù)前胸部CT，麻醉醫(yī)生也能及時發(fā)現(xiàn)并評估患兒氣管支氣管內(nèi)是否有占位、狹窄或其他解剖異常等情況，提前制定合適的單肺通氣方案，手術(shù)當日可按計劃迅速完成肺隔離。該方法也不會額外增加患兒風險和費用，操作簡單，值得在臨床上推廣使用。