術(shù)前CT測(cè)量氣管支氣管參數(shù)成功應(yīng)用于一例5歲小兒?jiǎn)畏瓮?/h1>
2020-09-03 10:15:02陳順波
臨床小兒外科雜志 2020年8期
陳順波 劉 瑤
患兒，男，5歲，身高105 cm，體重14 kg。因“咳嗽1個(gè)月余”入院。入院后體查左肺呼吸音低，可聞及少量濕羅音，胸部CT提示左上肺、左下肺背段多發(fā)肺囊性病變。先天性囊性腺瘤樣畸形（Ⅰ型）合并感染可能性大。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常，擬在胸腔鏡下行左上肺葉切除術(shù)。術(shù)前根據(jù)患兒胸部CT測(cè)得其氣管支氣管參數(shù)（圖1，圖2），環(huán)狀軟骨橫斷位前后徑（anteroposterior cricoid ring diameter，AP-CRD）為8．8 mm，橫徑（transverse cricoid ring diameter，Tr-CRD）為10．8 mm；右主支氣管長(zhǎng)度（right mainstem bronchial length，RBL）為8．6 mm，右主支氣管直徑（right mainstem bronchial diameter，RBD）為11 mm；左主支氣管長(zhǎng)度（left mainstem bronchial length，LBL）為39．2 mm，左主支氣管直徑（left mainstem bronchial diameter，LBD）為3．2 mm。術(shù)前肺隔離方案：根據(jù)AP-CRD大小擬選擇氣管導(dǎo)管內(nèi)徑（inner diameter，ID）6．0 mm氣管導(dǎo)管，采用腔內(nèi)法，在3．8 mm纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB）牽引下置入5F Arndt封堵器。
患兒入室前30 min肌肉注射50 mg氯胺酮和0．25 mg阿托品，入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度，靜脈注射地塞米松3 mg。插管前檢查氣管導(dǎo)管和5F Arndt套囊氣密性并抽盡套囊內(nèi)氣體，充分潤(rùn)滑氣管導(dǎo)管前端、FOB和5F Arndt封堵器。面罩給氧，靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼5μg、順式阿曲庫(kù)銨3 mg和丙泊酚20 mg誘導(dǎo)。待患兒下頜松弛后，在可視喉鏡下插入ID 6．0 mm氣管導(dǎo)管，套囊通過(guò)聲門后拔除導(dǎo)芯，繼續(xù)輕柔推進(jìn)氣管導(dǎo)管至16 cm后固定。5F Arndt封堵器在FOB牽引下通過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)置入左主支氣管，封堵器藍(lán)色套囊充氣2 mL。FOB檢查見(jiàn)充氣后封堵器藍(lán)色套囊位于左主支氣管內(nèi)，隆突水平以下，右肺上葉支氣管開口距離隆突較近（圖3）。聽診右肺呼吸音清，左側(cè)無(wú)呼吸音。患兒轉(zhuǎn)至右側(cè)臥位后再次使用FOB檢查封堵器的位置。機(jī)械通氣參數(shù)：雙肺通氣FiO260%，單肺通氣FiO280%，潮氣量10 mL／kg，呼吸末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）為0，術(shù)中根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸頻率，術(shù)中維持SpO2在95%～100%。麻醉維持靜脈泵注丙泊酚、舒芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，視血壓情況間斷吸入七氟烷。術(shù)中進(jìn)入胸腔后見(jiàn)左肺無(wú)通氣運(yùn)動(dòng)，肺萎陷效果滿意，術(shù)中未再調(diào)整封堵器位置，手術(shù)順利完成，出血約50 mL。術(shù)畢拔除封堵器，抽吸痰液，手法肺復(fù)張后雙肺通氣，送入胸外科ICU病房進(jìn)一步行呼吸支持?；純? h后拔除氣管導(dǎo)管，未發(fā)生因喉頭和呼吸道黏膜水腫而出現(xiàn)的呼吸困難。術(shù)后第2天訪視患兒，未訴聲嘶咽痛。術(shù)后病理結(jié)果符合左上肺先天性腺瘤樣畸形。
圖1 環(huán)狀軟骨水平的氣管直徑 圖2 胸部CT冠狀位測(cè)量左右主支氣管的長(zhǎng)度和直徑 圖3 氣管導(dǎo)管前端FOB下5F Arndt封堵器位置 注 AP-CRD-環(huán)狀軟骨平面氣管前后徑，Tr-CRD-環(huán)狀軟骨平面氣管橫徑；RBL-右主支氣管長(zhǎng)度，RBD-右主支氣管直徑；LBL-左主支氣管長(zhǎng)度；LBD-左主支氣管直徑Fig．1 Cricoid cartilage diameter Fig．2 Chest CT coronal measurement of length／diameter of left／right main bronchusFig．3 5F Arndt blocker position under FOB view
討論 8歲以下小兒肺隔離癥無(wú)合適雙腔氣管導(dǎo)管可供選擇，小兒氣道黏膜血管較豐富，受損傷后容易出現(xiàn)充血水腫，分泌物增加，因此麻醉醫(yī)生在選用小兒氣管導(dǎo)管時(shí)往往比較謹(jǐn)慎，常參照年齡公式（氣管導(dǎo)管型號(hào)＝年齡／4＋4，mm）［1］。本例患兒按年齡公式選擇氣管導(dǎo)管型號(hào)為5．5 mm或5．0 mm，但我院可使用的FOB外徑3．8 mm，5F Arndt封堵器外徑為1．7 mm，顯然5．5 mm氣管導(dǎo)管不能同時(shí)容納FOB和封堵器通過(guò)［2］。小兒氣管最狹窄部位為環(huán)狀軟骨，該患兒胸部CT上環(huán)狀軟骨最小徑為8．8 mm，可以容納6．0 mm氣管導(dǎo)管［氣管導(dǎo)管外徑（outer diameter，OD）8．2 mm］，且6．0 mm氣管導(dǎo)管也能容納下3．8 mm FOB和5F Arndt封堵器，故本例術(shù)前決定選用ID 6．0 mm氣管導(dǎo)管。
FOB和封堵器不能同時(shí)通過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)時(shí)，為減少患兒氣管損傷，常用替代方法是放棄使用封堵器，直接將已插入患兒氣管內(nèi)氣管導(dǎo)管置入健側(cè)主支氣管，或重新選用更小的氣管導(dǎo)管，將其插入健側(cè)主支氣管進(jìn)行單肺通氣。胸部CT測(cè)量數(shù)據(jù)顯示該患兒RBD 11．0 mm，可以置入ID 5．5 mm氣管導(dǎo)管，但RBL只有8．6 mm，而ID 5．5 mm和ID 4．5 mm氣管導(dǎo)管套囊上緣距離側(cè)孔上緣分別約為36．5 mm和26．7 mm，明顯長(zhǎng)于患兒RBL。若為該患兒選用ID 5．5 mm或4．5 mm氣管導(dǎo)管，不使用封堵器，而將選用的氣管導(dǎo)管直接置入右主支氣管時(shí)，會(huì)出現(xiàn)以下情況：①若充氣后的氣管導(dǎo)管套囊上緣位于隆突水平，則套囊會(huì)堵塞右肺上葉開口，導(dǎo)管前端位置過(guò)深甚至?xí)迦胫谢蛳路稳~，損傷支氣管并出現(xiàn)一葉肺通氣；②若使右肺上葉支氣管開口與氣管導(dǎo)管側(cè)孔對(duì)位良好，保證右側(cè)三葉肺通氣，則氣管導(dǎo)管位置過(guò)淺，充氣后的套囊大部分會(huì)位于隆突之上，遮擋左主支氣管開口，影響左肺萎陷，并且患兒右側(cè)臥位時(shí)或術(shù)中手術(shù)操作容易發(fā)生導(dǎo)管移位；③ID 4．5 mm氣管導(dǎo)管長(zhǎng)度為20 cm，可能會(huì)因?qū)Ч荛L(zhǎng)度過(guò)短而無(wú)法完成肺隔離。因此該患兒不能采用ID 5．5 mm或4．5 mm氣管導(dǎo)管置入右主支氣管的方法實(shí)現(xiàn)肺隔離麻醉。
術(shù)前CT測(cè)量小兒氣管支氣管參數(shù)幫助實(shí)施小兒?jiǎn)畏瓮?，?guó)內(nèi)外報(bào)道罕見(jiàn)。Wilson等［3］術(shù)前根據(jù)CT測(cè)量氣管支氣管參數(shù)，將3．5 mm和4．0 mm兩根單腔管同時(shí)插入一例6歲患兒氣管支氣管內(nèi)來(lái)完成雙側(cè)肺隔離，并成功實(shí)行了雙側(cè)肺泡灌洗。我們的經(jīng)驗(yàn)是麻醉醫(yī)生術(shù)前可使用CT測(cè)量患兒氣管支氣管直徑和長(zhǎng)度，結(jié)合FOB和Arndt封堵器大小，選用合適的氣管導(dǎo)管和封堵器置入方法。對(duì)于左肺手術(shù)患兒，還能根據(jù)CT測(cè)量的RBL結(jié)果判斷能否只使用氣管導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)右側(cè)單肺通氣。通過(guò)觀察術(shù)前胸部CT，麻醉醫(yī)生也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并評(píng)估患兒氣管支氣管內(nèi)是否有占位、狹窄或其他解剖異常等情況，提前制定合適的單肺通氣方案，手術(shù)當(dāng)日可按計(jì)劃迅速完成肺隔離。該方法也不會(huì)額外增加患兒風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，操作簡(jiǎn)單，值得在臨床上推廣使用。
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FOB和封堵器不能同時(shí)通過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)時(shí)，為減少患兒氣管損傷，常用替代方法是放棄使用封堵器，直接將已插入患兒氣管內(nèi)氣管導(dǎo)管置入健側(cè)主支氣管，或重新選用更小的氣管導(dǎo)管，將其插入健側(cè)主支氣管進(jìn)行單肺通氣。胸部CT測(cè)量數(shù)據(jù)顯示該患兒RBD 11．0 mm，可以置入ID 5．5 mm氣管導(dǎo)管，但RBL只有8．6 mm，而ID 5．5 mm和ID 4．5 mm氣管導(dǎo)管套囊上緣距離側(cè)孔上緣分別約為36．5 mm和26．7 mm，明顯長(zhǎng)于患兒RBL。若為該患兒選用ID 5．5 mm或4．5 mm氣管導(dǎo)管，不使用封堵器，而將選用的氣管導(dǎo)管直接置入右主支氣管時(shí)，會(huì)出現(xiàn)以下情況：①若充氣后的氣管導(dǎo)管套囊上緣位于隆突水平，則套囊會(huì)堵塞右肺上葉開口，導(dǎo)管前端位置過(guò)深甚至?xí)迦胫谢蛳路稳~，損傷支氣管并出現(xiàn)一葉肺通氣；②若使右肺上葉支氣管開口與氣管導(dǎo)管側(cè)孔對(duì)位良好，保證右側(cè)三葉肺通氣，則氣管導(dǎo)管位置過(guò)淺，充氣后的套囊大部分會(huì)位于隆突之上，遮擋左主支氣管開口，影響左肺萎陷，并且患兒右側(cè)臥位時(shí)或術(shù)中手術(shù)操作容易發(fā)生導(dǎo)管移位；③ID 4．5 mm氣管導(dǎo)管長(zhǎng)度為20 cm，可能會(huì)因?qū)Ч荛L(zhǎng)度過(guò)短而無(wú)法完成肺隔離。因此該患兒不能采用ID 5．5 mm或4．5 mm氣管導(dǎo)管置入右主支氣管的方法實(shí)現(xiàn)肺隔離麻醉。
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