田胤純 劉俊

【關(guān)鍵詞】纖維支氣管鏡;吸痰;肺癌

【中圖分類號(hào)】R734.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.21..01

去年，我科在給一個(gè)肺占位患者行纖維支氣管鏡檢查時(shí)，吸痰時(shí)將管腔內(nèi)近乎完整肺癌組織吸出，這在臨床中較為少見，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男性，64歲，因“發(fā)現(xiàn)肺占位48小時(shí)”于2019年05月入院。既往有肝硬化、冠心病、心房顫動(dòng)、心功能不全病史，無(wú)吸煙史。?？撇轶w：兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。輔助檢查：胸部CT （2019-05-20）右肺下葉近肺門處結(jié)節(jié)、右下肺局限性不張，占位待排;縱隔淋巴結(jié)增大;右側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸膜增厚，局部結(jié)節(jié)狀，右側(cè)胸膜局灶鈣化。血CEA：4.5 ng/ml，糖類抗原CA-125：89.18 U/ml;糖類抗原CA15-3：16.88 U/ml，糖類抗原CA19-9：14.77 U/ml，鱗癌抗原SCC：1.01 ng/ml。肝功能：血白蛋白31.1g/L，球蛋白36.8g/L。

入院后排除禁忌后行纖維氣管鏡檢查，鏡下發(fā)現(xiàn)右側(cè)上葉、中葉支氣管開口未見明顯異常，右肺下葉基底段可見血性液體，后基底段可見新生物完全堵塞管腔，在吸引血性液體時(shí)，竟將管腔內(nèi)新生物完全吸出，管腔內(nèi)可見一潰瘍。新生物進(jìn)入引流瓶后未能取出，只能在潰瘍底部及周邊取數(shù)處活檢送病理。

數(shù)天后病理報(bào)告：（右肺下葉）少量異型細(xì)胞團(tuán)，傾向鱗形細(xì)胞癌。經(jīng)多名專家會(huì)診討論，該患者診斷為肺癌。因其有肝硬化、冠心病、心功能不全病史，一般情況差，予以放射治療。具體定位及放療方案：IMRT定位，真空體膜固定體位，CT掃描后在TPS計(jì)劃系統(tǒng)下勾畫CTV、PTV，予以5野同中心照射，96%等劑量曲線包及PTV，dt 2GY/d，擬DT 50GY/25Fx，右肺V20為28%，左肺V20小于10%，脊髓劑量小于20GY?；颊咭蚨喾N原因，按計(jì)劃完成放療后未繼續(xù)治療。2019年9月復(fù)查CT提示右下肺病灶較前進(jìn)展，自動(dòng)出院。

2 討 論

近年來(lái)由于空氣污染等原因，肺癌的發(fā)病率較以往明顯升高。肺癌在胸部CT上可以表現(xiàn)為肺占位、肺不張、支氣管狹窄等，而其他多種疾病也可以有類似表現(xiàn)，這就需要進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查并行肺活檢等檢查才能明確診斷。纖維支氣管鏡是確診肺癌的重要手段，中央型肺癌是纖維支氣管鏡最重要的適應(yīng)癥[1]。本例患者肺占位合并肺不張，是進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥[2]。肺癌或肺占位病人，大多會(huì)有咳嗽、咳痰，新生物堵塞管腔，易于合并阻塞性肺炎，管腔內(nèi)會(huì)出現(xiàn)較多痰液，因此在纖維支氣管鏡檢查時(shí)，往往需要吸痰操作。而臨床工作中在吸痰時(shí)竟將近乎完整的肺癌組織吸出的情形較為少見，推測(cè)其原因如下：（1）肺癌系指原發(fā)于氣管、支氣管及肺的惡性腫瘤，絕大多數(shù)均起源于各級(jí)支氣管粘膜上皮。肺鱗癌多數(shù)起源于段和亞段支氣管黏膜，在支氣管內(nèi)形成腫塊，堵塞管腔[3]。上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院根據(jù)病變形態(tài)和部位，將肺癌分為管內(nèi)型、管壁浸潤(rùn)型、球形、塊型、彌漫浸潤(rùn)型等5個(gè)基本類型，其中管內(nèi)型為腫瘤局限于支氣管腔內(nèi)，可以有管壁侵犯[4]。該肺癌患者屬于管內(nèi)型，腫瘤局限于支氣管管腔，底層浸潤(rùn)較淺，故在吸痰時(shí)易被吸出。

（2）患者合并肝硬化，入院時(shí)肝功能提示血白蛋白僅31 g/L，同時(shí)有胸腹腔積液、陰囊積液，推測(cè)患者合并一定程度的支氣管粘膜水腫，導(dǎo)致腫瘤基底部疏松。這是患者管腔內(nèi)腫瘤被吸出的另一個(gè)原因。

（3）吸痰時(shí)吸引力可能偏大。臨床工作中，纖維支氣管鏡吸痰時(shí)吸引力的選擇以能將痰液吸出為宜，偏高的吸引力可能會(huì)導(dǎo)致支氣管粘膜出血，但在遇到痰液粘稠、吸痰不暢時(shí)，操作者會(huì)調(diào)高吸引力，過高的吸引力可能會(huì)導(dǎo)致新生物脫離管腔。

（4）吸痰時(shí)可能過于靠近新生物。本例中，因新生物周圍有血性液體，故在吸引時(shí)視野不清，可能距離新生物較近，但這不是主要原因。

本例給我們的啟示是對(duì)疑似管腔增值型肺癌病人行纖維支氣管鏡檢查吸痰時(shí)，需避免靠近新生物吸痰，且吸引力要適度;對(duì)于血白蛋白降低者合并多漿膜腔積液者，可以輸白蛋白提高血白蛋白以減輕水腫。對(duì)于吸出的新生物，不要誤認(rèn)為痰液或異物，要盡可能送病理檢查;對(duì)于新生物遺失無(wú)法送檢的，應(yīng)盡可能在新生物周邊及遺留凹陷處活檢。本例患者既往無(wú)吸煙史，血腫瘤標(biāo)記物大部分正常，如操作者吸出新生物后未進(jìn)一步活檢，即會(huì)漏診肺癌。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉長(zhǎng)庭主編.《纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)》[M].第2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：97.

[2] 浙江醫(yī)科大學(xué).纖維支氣管鏡圖譜[M].人民衛(wèi)生出版社，1983：16-17.

[3] 劉又寧主編.《呼吸內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程》[M].北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2016：390-394.

[4] 廖美琳，周允中主編.《肺癌》[M].第三版.上海：上?？萍技夹g(shù)出版社，2012：64.