陳軍輝

(漯河市郾城區(qū)中醫(yī)院骨科，河南 漯河 462300)

股骨干骨折多由暴力損傷造成，需行內(nèi)固定手術(shù)，以盡可能降低膝關(guān)節(jié)功能損傷、恢復(fù)肢體功能[1]。隨著微創(chuàng)理念、生物學(xué)固定在骨科的深入研究，髓內(nèi)釘內(nèi)固定已成為治療股骨干骨折的首選手段，其在減少旋轉(zhuǎn)移位、穩(wěn)定應(yīng)力分布等方面優(yōu)勢顯著。但隨著傳統(tǒng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定的廣泛應(yīng)用，暴露出遠(yuǎn)端鎖釘一次成功率低的不足，可導(dǎo)致反復(fù)多次鉆孔，并使松動(dòng)斷釘風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[2]。據(jù)報(bào)道[3]，傳統(tǒng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定遠(yuǎn)端鎖釘一次成功率僅36%左右?？梢暬帕?dǎo)航髓內(nèi)釘為傳統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)母倪M(jìn)，定位準(zhǔn)確，有效提高了遠(yuǎn)端鎖釘成功率。同時(shí)，聯(lián)合捆綁帶固定，可增加固定穩(wěn)定性，減少松動(dòng)等并發(fā)癥，促進(jìn)骨愈合。筆者采用可視化磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘聯(lián)合捆綁帶治療股骨干骨折患者30例，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年1月漯河市郾城區(qū)中醫(yī)院收治的股骨干骨折患者60例，根據(jù)治療方案不同分為對照組與觀察組，每組30例。對照組女14例，男16例；年齡30～76歲，平均(55.68±8.75)歲；AO分型：32-A型14例，32-B型13例，32-C型3例；傷后至手術(shù)時(shí)間7～19 h，平均(13.39±2.28)h；損傷原因?yàn)檐嚨渹?1例，砸傷9例，墜落傷7例，跌倒傷1例，其他2例。觀察組女13例，男17例；年齡30～77歲，平均(56.14±9.36)歲；AO分型為32-A型15例，32-B型13例，32-C型2例；傷后至手術(shù)時(shí)間7～20 h，平均(13.75±2.41)h；損傷原因?yàn)檐嚨渹?2例，砸傷9例，墜落傷8例，其他1例。2組患者的年齡、性別、損傷原因、傷后至手術(shù)時(shí)間、AO分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)均經(jīng)X線檢查確診為股骨干骨折；2)股骨干首次骨折；3)術(shù)前1個(gè)月未接受外科手術(shù)；4)患者及家屬知情并簽署承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)基礎(chǔ)性凝血功能異常；2)病理性骨折；3)嚴(yán)重心肝腎功能障礙；4)惡性腫瘤；5)長期服用華法林、阿司匹林等可對凝血功能產(chǎn)生影響的藥物。

1.3 治療方法

2組均完善各項(xiàng)檢查，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果選擇合適髓內(nèi)釘，常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。

對照組給予傳統(tǒng)髓內(nèi)釘聯(lián)合捆綁帶治療：患者取側(cè)臥位，硬膜外麻醉，髖關(guān)節(jié)輕度內(nèi)收(內(nèi)旋位30°固定)，牽引骨折端并進(jìn)行閉合復(fù)位。股骨大粗隆尖端作6～8 cm弧形切口，暴露卵圓窩，開口器置于正側(cè)位股骨髓腔中線(C型臂X線機(jī))，開口、擴(kuò)髓，置入合適髓內(nèi)釘，透視下徒手鎖定，最后用捆綁帶固定，完成手術(shù)。

觀察組給予可視化磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘聯(lián)合捆綁帶治療：患者取側(cè)臥位，硬膜外麻醉，患肢持續(xù)牽引，正側(cè)位復(fù)位滿意(C型臂X線機(jī))后消毒鋪巾。安裝磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘(已消毒)主釘、定位桿、遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，主釘遠(yuǎn)端釘孔、瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端釘孔成一直線，磁塊與遠(yuǎn)端第二孔對應(yīng)。常規(guī)手術(shù)入路，股骨大轉(zhuǎn)子上方作縱形切口(5～8 cm)，牽引復(fù)位，將導(dǎo)針鉆入梨狀窩，擴(kuò)開髓腔至骨折端，將長導(dǎo)針插入，對脛骨骨折進(jìn)行牽引、手法復(fù)位，擴(kuò)髓(>主釘1 mm)，旋入主釘，對骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行調(diào)節(jié)，防止旋轉(zhuǎn)移位。梨狀窩、主釘尾端相平后安裝定位桿(主釘)，切開皮膚至闊筋膜，將股骨外側(cè)骨膜剝離。安裝遠(yuǎn)端鎖釘導(dǎo)向套筒、探測器，對微調(diào)螺絲(定位桿)進(jìn)行調(diào)整。將主釘遠(yuǎn)端第一孔鉆通，將第二孔探測器退出，鉆第二孔，取出鉆頭，帶釘器固定。將第一孔鉆頭取出，擰入鎖釘(穿過主釘)，擰入第二孔鎖釘。將瞄準(zhǔn)器取出，確認(rèn)鎖釘及骨折復(fù)位滿意后(C型臂X線機(jī))，調(diào)整骨折旋轉(zhuǎn)移位，并對骨折端進(jìn)行加壓，鎖定近端鎖釘(近端瞄準(zhǔn)器)，裝入尾釘。最后用捆綁帶固定，完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1)手術(shù)情況：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間。2)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察切口淺表感染、切口皮緣部分壞死、成角畸形等并發(fā)癥發(fā)生情況。3)臨床療效：采用馬元璋評分[4]標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)手術(shù)效果優(yōu)良率。4)凝血指標(biāo)：術(shù)后24 h采用MB21B型全自動(dòng)血液分析儀測定凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)等凝血指標(biāo)。5)骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物：術(shù)后1個(gè)月，采用電化學(xué)發(fā)光免疫試劑盒測定(Roche公司COBAS)骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物含量，包括骨形成生化標(biāo)志物[骨堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素(OC)、骨保護(hù)素(OPG)]與骨吸收生化標(biāo)志物[抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、血清組織蛋白酶K(Cat K)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間均較對照組顯著減少(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

2.2 凝血指標(biāo)

觀察組術(shù)后24 h APTT、TT、PT值較對照組顯著增加，D-D、FIB值較對照組顯著減少(P<0.05)。見表2。

表2 2組凝血指標(biāo)比較

2.3 骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物

術(shù)后1個(gè)月觀察組血清BALP、OC、OPG水平較對照組顯著升高，血清TRAP、Cat K、IGF-1水平較對照組顯著降低(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物比較

2.4 臨床療效與術(shù)后并發(fā)癥

觀察組手術(shù)效果優(yōu)良27例(90.00%)，對照組優(yōu)良25例(83.33%)，2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.574，P=0.449)。

術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組脫落1例，對照組無脫落病例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著減少(χ2=4.453，P=0.035)，見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

髓內(nèi)釘內(nèi)固定為股骨干骨折首選治療手段，但傳統(tǒng)髓內(nèi)釘系統(tǒng)存在遠(yuǎn)端鎖釘成功率低、多次鉆孔增加松動(dòng)斷釘風(fēng)險(xiǎn)等問題，雖經(jīng)不斷改進(jìn)、總結(jié)，但失鎖、松動(dòng)現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生，使其應(yīng)用遇到瓶頸?？梢暬帕?dǎo)航髓內(nèi)釘磁力探頭與遠(yuǎn)端第二鎖孔相對，可對遠(yuǎn)端鎖孔位置進(jìn)行精確確定，同時(shí)，其為二維空間定位，減少人為影響因素，保證進(jìn)行打孔操作時(shí)鎖釘主軸額狀面上無偏差，即可鎖釘成功，縮短遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)間，進(jìn)而使總手術(shù)時(shí)間縮短[5]。傳統(tǒng)髓內(nèi)釘系統(tǒng)帶遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，遠(yuǎn)端限位桿多安裝在髕骨上緣2 cm，必然引起髕上囊、脂肪墊、股四頭肌肌腱損傷，且髕上囊多與膝關(guān)節(jié)相通，可引起膝關(guān)節(jié)腔積血、脂肪墊液化，進(jìn)而導(dǎo)致股四頭肌肌腱粘連，對膝關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生影響?？梢暬帕?dǎo)航髓內(nèi)釘無遠(yuǎn)端限位裝置，可有效促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組顯著減少，手術(shù)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間均較對照組顯著縮短(P<0.05)；2組手術(shù)效果優(yōu)良率無顯著差異(P>0.05)。表明可視化磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可縮短術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間，效果顯著。

骨科手術(shù)易發(fā)生靜脈血栓，其原因主要為，手術(shù)應(yīng)激引起凝血酶原被大量激活為凝血酶，凝血酶進(jìn)一步刺激凝血因子、血小板、化纖溶酶原等活化，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。研究指出，骨科手術(shù)創(chuàng)傷大小與患者術(shù)后凝血功能異常程度直接相關(guān)[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h觀察組APTT、TT、PT較對照組顯著增加，D-D、FIB水平較對照組顯著減少(P<0.05)。間接證實(shí)可視化磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘內(nèi)固定創(chuàng)傷性小。其原因可能為，可視化磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘一次成功率高，無需多次鉆孔，且磁力導(dǎo)航裝置無遠(yuǎn)端限位裝置，避免機(jī)械刺激。

促使骨折端愈合為髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療最終目的，故探究遠(yuǎn)期骨代謝情況具有重要意義。骨形成、骨吸收平衡狀態(tài)為骨折愈合決定因素。有研究[7]顯示，骨折愈合不良患者多存在骨形成抑制及吸收旺盛。BALP、OC、OPG、TRAP、Cat K、IGF-1均是臨床已知的骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物，其中BALP、OC、OPG為骨形成指標(biāo)，TRAP、Cat K、IGF-1為骨吸收指標(biāo)[8]。本研究中，術(shù)后1個(gè)月觀察組血清BALP、OC、OPG水平較對照組顯著升高，血清TRAP、Cat K、IGF-1水平較對照組顯著降低(P<0.05)。提示可視化磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療后患者骨代謝速率較快，趨于成骨方向。

綜上可知，可視化磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘聯(lián)合捆綁帶治療股骨干骨折患者，具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，利于術(shù)后骨折端早期愈合，縮短術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間，療效顯著，安全性高。