王富棟，余明桔，王文俊，曹園平，彭勇波，萬 力

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.心臟大血管外科； b.超聲科，南昌 330006)

關(guān)于先天性心臟病的傳統(tǒng)治療方式多以體外循環(huán)下開胸手術(shù)為主，隨著科技的進(jìn)步、醫(yī)療技術(shù)的提高以及外科微創(chuàng)化理念的提出，外科微創(chuàng)封堵治療先天性心臟病技術(shù)近年來在臨床上得以廣泛開展并受到廣大患者的青睞。除此之外，室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等單純先天性心臟病也可經(jīng)內(nèi)科行心導(dǎo)管介入封堵治療，然而，內(nèi)科介入技術(shù)因受患者年齡、體重及自身血管條件等因素的限制使得其臨床適應(yīng)證變窄，且內(nèi)科介入操作須全程暴露于X線輻射范圍內(nèi)，將會對患者和醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成傷害。相比而言外科微創(chuàng)封堵術(shù)則顯得更加綠色健康，一旦封堵失敗外科醫(yī)師可立即中轉(zhuǎn)行體外循環(huán)下開胸修補(bǔ)術(shù)，擁有了外科技術(shù)的支持，封堵治療更顯安全性。外科封堵的整個(gè)操作過程中，超聲心動(dòng)圖的作用是無可替代的。本文就超聲心動(dòng)圖在外科封堵先天性心臟病領(lǐng)域中的作用價(jià)值作一綜述。

1 術(shù)前超聲心動(dòng)圖精準(zhǔn)評估先天性心臟病封堵的適應(yīng)證及禁忌證

1.1 繼發(fā)孔型心房間隔缺損外科微創(chuàng)封堵

繼發(fā)孔型心房間隔缺損簡稱為房間隔缺損(ASD)，是先天性心臟病中最為常見的一種，占先天性心臟病的10%～20%。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)在ASD中的診療價(jià)值已得到了臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)可，兩者精確評估ASD封堵的臨床適應(yīng)證[1-4]:1)確診缺損類型屬繼發(fā)孔型(卵圓孔型、上腔靜脈型、下腔靜脈型)ASD；2)缺損直徑≤42 mm,且要求缺損邊緣距上下腔及右上肺靜脈，二、三尖瓣，冠狀靜脈竇間隔≥5 mm；3)確保血流動(dòng)力學(xué)方向?yàn)樽笙蛴曳至鳎?)若主動(dòng)脈側(cè)邊緣存在缺如，須保證其他邊緣條件良好；5)無其他先天性心血管畸形。針對以下房間隔缺損類型則禁行外科微創(chuàng)封堵治療[1]：原發(fā)孔及冠狀靜脈竇型ASD。術(shù)前超聲心動(dòng)圖的精準(zhǔn)評估和正確診斷為后期手術(shù)的順利進(jìn)行作出了保障。

1.2 室間隔缺損(VSD)外科微創(chuàng)封堵

VSD是最為常見的先天性心臟畸形之一，占先天性心臟病發(fā)病率總數(shù)的20%～30%[5]。VSD存在多種病理分型，一般根據(jù)胚胎發(fā)育情況將其分為膜周部、漏斗部(嵴內(nèi)型和干下型)和肌部三大類型；臨床以膜周部最為多見。術(shù)前TTE檢測VSD的缺損類型、直徑、部位、邊緣條件及其血流動(dòng)力學(xué)等因素，綜合評估患者是否具備外科微創(chuàng)封堵的條件，一般篩選缺損直徑為2～11 mm的VSD，特別注意干下型VSD需選擇特制地高低偏心形封堵器，一定程度上可極大地降低封堵器對主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣功能的影響；膜周部室間隔缺損囊括一類特殊缺損—膜部瘤形成，膜部瘤伴發(fā)單出口與多出口形成兩種病理類型，一般將膜部瘤多出口形成且缺損直徑>10 mm的VSD視為外科微創(chuàng)封堵的禁忌證。室間隔缺損病理形態(tài)復(fù)雜，封堵難度大，所以術(shù)前的診斷與評估更為重要，超聲心動(dòng)圖的價(jià)值則更是不言而喻。

1.3 在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)外科微創(chuàng)封堵

PDA是一種較為普遍的先天性心血管畸形，占比兒童先天性心臟病的10%～21%[6]。目前動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療方式主要以內(nèi)科經(jīng)皮介入封堵為主[7-8]。然而，經(jīng)皮介入封堵操作仍存在一些不足之處，相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]指出，內(nèi)科介入須將患者和醫(yī)生完全暴露于X線中，放射線將會對兩者產(chǎn)生一定程度的輻射損傷，同時(shí)發(fā)現(xiàn)有部分患者對造影劑產(chǎn)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，使用后呈現(xiàn)出腎功能衰竭的癥狀[11]。在此之前，國內(nèi)已有部分文獻(xiàn)[12]對超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下的經(jīng)股動(dòng)脈封堵PDA的經(jīng)驗(yàn)做出相關(guān)報(bào)道：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在一定程度上可完全代替X線在介入封堵中的作用，從而克服內(nèi)科經(jīng)皮介入技術(shù)的不足[13-14]。在PDA封堵之前，首先利用二維超聲心動(dòng)圖測量出PDA的管徑大小，然后用彩色多普勒血流顯像系統(tǒng)分別經(jīng)大動(dòng)脈短軸切面，肺動(dòng)脈長軸切面和胸骨上窩主動(dòng)脈弓長軸切面多次測量PDA的位置、直徑、形態(tài)及其長度；須準(zhǔn)確測得PDA最狹窄處內(nèi)徑，一般位于左肺動(dòng)脈側(cè)和主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，保持多切面測量結(jié)果大致相近[15]。術(shù)前超聲心動(dòng)圖的運(yùn)用評估準(zhǔn)確與否將直接決定外科微創(chuàng)封堵術(shù)的成敗。概括PDA的封堵適應(yīng)證包括：1)2 mm<缺損直徑≤14 mm；2)年齡≥1歲、體重>5 kg；3)未見其余心血管畸形；4)血流動(dòng)力學(xué)方向無右向左分流；5)無肺動(dòng)脈高壓及艾森曼格綜合征表現(xiàn)；6)左室射血分?jǐn)?shù)≥40%。術(shù)前經(jīng)過超聲心動(dòng)圖的嚴(yán)格篩選，精確評估，極大程度地提高了外科微創(chuàng)封堵PDA的成功率及其安全性。

2 外科微創(chuàng)封堵術(shù)中超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用及其價(jià)值

2.1 TEE在封堵術(shù)中的應(yīng)用

美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會推薦TEE應(yīng)用于ASD封堵的術(shù)前診斷與引導(dǎo)封堵操作[16-17]。相對TTE來說，TEE成像效果更加優(yōu)質(zhì)；超聲探頭停留于患者食道內(nèi)，位置毗鄰心臟，避免了含氣肺臟對成像效果的干擾，尤其是在對靠近食道的心臟后方部分結(jié)構(gòu)與形態(tài)的觀察中擁有獨(dú)特的優(yōu)勢。先心外科微創(chuàng)封堵一般選擇經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)導(dǎo)絲及輸送鞘管通過缺損，并全程參與封堵器的運(yùn)輸與釋放，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反饋封堵效果，術(shù)后即刻觀察周圍瓣膜有無啟閉障礙，缺損封堵后有無殘余分流等并發(fā)癥，為手術(shù)效果的評估提供直接客觀的依據(jù)。在室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等先心病的外科微創(chuàng)封堵術(shù)中，TEE就是外科醫(yī)生的眼睛，它能夠直觀、有效地指導(dǎo)外科醫(yī)師對各種先天性心臟病進(jìn)行成功封堵，是整個(gè)手術(shù)操作過程中的關(guān)鍵。

2.2 TTE在封堵術(shù)中的應(yīng)用

TTE對比TEE而言，具有無創(chuàng)性檢查的優(yōu)勢，主要應(yīng)用于先天性心臟病的術(shù)前診斷及外科微創(chuàng)封堵臨床適應(yīng)證的評估中；在封堵術(shù)中，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖發(fā)揮著輔助與補(bǔ)充的作用。伴隨超聲技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，TTE的成像效果已然非常清晰，能夠在先心病的外科微創(chuàng)封堵中達(dá)到與TEE基本相近的效果。部分專家[18]認(rèn)為:由TTE引導(dǎo)的ASD封堵同樣安全有效，而且操作方便，可以在不同切面中自由轉(zhuǎn)換，大大提升了患者的舒適度，減短了手術(shù)時(shí)間，尤其是應(yīng)用于透聲窗較好的兒童患者，提高了手術(shù)的安全系數(shù)。依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，面對特殊類型的復(fù)雜先天性心臟間隔缺損，術(shù)中選擇經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可使手術(shù)操作更加直觀、立體。然而，在經(jīng)皮封堵路徑中，食道超聲心動(dòng)圖存在著一定的監(jiān)測視野盲區(qū)，多數(shù)外科醫(yī)生在此過程中選擇依據(jù)個(gè)人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)輸送導(dǎo)絲及其鞘管，直到導(dǎo)絲出現(xiàn)在超聲探頭監(jiān)測的范圍之內(nèi)，才能呈現(xiàn)出視野效果，由于食道超聲心動(dòng)圖的切面單一，探頭在食道內(nèi)旋轉(zhuǎn)角度有限，如果導(dǎo)絲及鞘管在輸送過程中位置有所偏移，極有可能無法出現(xiàn)在監(jiān)測視野之內(nèi)，給封堵操作增加了一定難度與風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可以利用TTE無創(chuàng)、多切面且可自由轉(zhuǎn)換的優(yōu)勢加以輔助監(jiān)測、引導(dǎo)，以確保外科微創(chuàng)封堵術(shù)的順利進(jìn)行。

3 超聲心動(dòng)圖在先天性心臟病外科微創(chuàng)封堵術(shù)后的作用

封堵術(shù)后需利用超聲心動(dòng)圖復(fù)查封堵器的形狀、位置有無異常，有無殘余分流，心臟各瓣膜的活動(dòng)狀態(tài)及各心腔的大小用以評估心臟血流動(dòng)力學(xué)及心功能的恢復(fù)情況。有文獻(xiàn)[19]報(bào)道，超聲心動(dòng)圖是評價(jià)房間隔缺損封堵效果的首要方法:它可定量評價(jià)術(shù)后心臟各房室腔大小形態(tài)的變化，心功能的改變以及心肌重構(gòu)等；還能精確評價(jià)封堵器與缺損間的適配程度，封堵器形態(tài)是否良好，封堵器有無影響各房室瓣的功能和各靜脈的回流等；上述超聲心動(dòng)圖的監(jiān)測與評價(jià)作用同樣適用于室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等單純先天性心臟病封堵術(shù)后的復(fù)查。利用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖多切面觀察患者術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)的改變情況，將術(shù)前、術(shù)后心臟各房室腔大小及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)加以對比分析，全面綜合評價(jià)手術(shù)效果，并可行中、遠(yuǎn)期隨訪記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況。在外科微創(chuàng)封堵術(shù)后的療效評價(jià)與隨訪復(fù)查中，超聲心動(dòng)圖仍是首要選擇。

4 結(jié)語

在先天性心臟病的診療過程中，超聲心動(dòng)圖是最佳的影像學(xué)檢查技術(shù)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，TEE、TTE及心腔內(nèi)超聲等多種方式，可采用二維、M型、多普勒彩色血流顯像、實(shí)時(shí)三維成像、組織多普勒成像、斑點(diǎn)追蹤等技術(shù)，更加清晰地顯示心內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，診斷室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等先心病的缺損類型及其直徑大小，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，還可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)穿刺封堵操作，對封堵效果做出即刻反饋，便于外科醫(yī)師及時(shí)調(diào)整封堵器的位置和釋放角度，以確保手術(shù)安全有效；術(shù)后對病例能夠進(jìn)行定期規(guī)律的隨訪，多方面多因素評價(jià)手術(shù)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)先心外科微創(chuàng)封堵不斷地完善更新。

隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)在先天性心臟病外科微創(chuàng)封堵術(shù)中的應(yīng)用不斷增加及內(nèi)科介入封堵臨床適應(yīng)證的限制，特別是在VSD、ASD封堵術(shù)中的應(yīng)用，將逐漸取代X線在先心病內(nèi)科介入封堵中的位置，越來越廣泛地應(yīng)用到臨床封堵中來。