馮小嫻 朱珊珊 李煒民

中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣西分公司

一、理論基礎(chǔ)與法律規(guī)定

人身保險(xiǎn)合同被視為最大誠(chéng)信合同。保險(xiǎn)人是否接受要保人的要保申請(qǐng)及適用何種保險(xiǎn)費(fèi)率承保，在作成決定以前，必須要有足夠的資料做為判斷的基礎(chǔ)，因此須對(duì)投保人進(jìn)行詢問(wèn)，要求投保人履行如實(shí)告知義務(wù)。

做為轉(zhuǎn)移人身風(fēng)險(xiǎn)的合同，由于保險(xiǎn)買(mǎi)賣(mài)固有的信息不對(duì)稱性，使得雙方當(dāng)事人在訂立合同時(shí)，在如實(shí)告知義務(wù)的實(shí)施上往往面臨三大問(wèn)題：

第一，由于保險(xiǎn)合同條款的專業(yè)性與復(fù)雜性，一般的投保人難以完全理解與掌握，部分客戶缺乏對(duì)保險(xiǎn)合同的自主研判，對(duì)告知義務(wù)的履行依賴于保險(xiǎn)代理人的引導(dǎo)，甚至投保多年仍不清楚告知事項(xiàng)及保險(xiǎn)責(zé)任；

第二，少數(shù)客戶存在較強(qiáng)的投機(jī)心理，投?？蛻魩Р⊥侗５那樾螘r(shí)有發(fā)生，缺乏履行如實(shí)告知義務(wù)的嚴(yán)肅態(tài)度和契約精神；

第三，保險(xiǎn)公司因銷(xiāo)售競(jìng)爭(zhēng)壓力和搶占市場(chǎng)需要，在訂立合同時(shí)未進(jìn)行審慎審核，在客戶出險(xiǎn)后則以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕理賠，未按照誠(chéng)實(shí)信用原則履行義務(wù)，從而影響保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

二、司法案例分析及存在問(wèn)題

在“廣西法院裁判文書(shū)公開(kāi)平臺(tái)”中輸入“保險(xiǎn)合同糾紛”，選擇其中2起案例示例如下：

表1 關(guān)于投保如實(shí)告知義務(wù)的保險(xiǎn)合同糾紛案件序號(hào)案件名稱/裁判日期投保人是否履行如實(shí)告知義務(wù)保險(xiǎn)公司是否正確行使解除權(quán) 法院裁判結(jié)果1泰康人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣西分公司、石梨人身保險(xiǎn)合同糾紛（2017/6/13）否是保險(xiǎn)代理人在協(xié)助投保時(shí)已詢問(wèn)被保險(xiǎn)人的健康狀況，投（被）保險(xiǎn)人僅告知不適體檢史而未告知B超異常史；法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司沒(méi)有盡到保險(xiǎn)合同訂立中的審慎審查義務(wù)，不支持保險(xiǎn)公司解除合同，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司敗訴。2楊華領(lǐng)與中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣西分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛（2017/6/13）否否保險(xiǎn)公司在發(fā)現(xiàn)投保人未盡如實(shí)告知義務(wù)后，未在法定的30日除斥期間內(nèi)行使合同解除權(quán)，導(dǎo)致法律賦予的解除權(quán)歸于消滅，保險(xiǎn)公司敗訴。

以上案例中，審理法院均已認(rèn)定投保人在投保過(guò)程中隱瞞了已經(jīng)患病的重要事實(shí)，違反了如實(shí)告知義務(wù)。

但在案例1中，投（被）保人對(duì)保險(xiǎn)公司的詢問(wèn)并未如實(shí)回答，僅避重就輕地向保險(xiǎn)代理人告知自己曾因身體不適體檢。法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司未要求投保人出示體檢報(bào)告及進(jìn)一步詢問(wèn)身體不適的具體情況，仍然接受其投保申請(qǐng)并收取保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)視為愿意承擔(dān)此風(fēng)險(xiǎn)。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

而在案例2中，被保人在投保之后僅四月余即因肝癌身故。保險(xiǎn)公司接到理賠申請(qǐng)后，查明被保人在投保前一個(gè)月曾在醫(yī)院行CT檢查，當(dāng)時(shí)已高度懷疑其患有肝硬化及肝癌。得知該解約事由后，保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)35日方向理賠申請(qǐng)人發(fā)出合同解除通知書(shū)。但本案中保險(xiǎn)公司享有的保險(xiǎn)合同解除權(quán)自知道解除事由之日起，超過(guò)30日不行使而消滅。

在人身保險(xiǎn)合同實(shí)務(wù)中，一些投保人抱有僥幸或惡意心理，隱瞞被保人已患的疾病或已有的癥狀投保，以期獲得高額的保險(xiǎn)賠償金，更試圖以保險(xiǎn)牟利。若法院不加區(qū)分地保護(hù)不實(shí)告知的投?？蛻?，事實(shí)上傷害的是廣大善良投保人的合法權(quán)益。

三、關(guān)于保險(xiǎn)公司改善經(jīng)營(yíng)管理的建議

如今，保險(xiǎn)行業(yè)同時(shí)面臨強(qiáng)大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。保險(xiǎn)公司只有正視自身存在的問(wèn)題，依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)，同時(shí)在已有的流程上大膽創(chuàng)新，才能更好的經(jīng)營(yíng)發(fā)展公司業(yè)務(wù)，維護(hù)自身的合法權(quán)益。

（一）前置管控保單風(fēng)險(xiǎn)

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)把理賠的風(fēng)險(xiǎn)管控措施提前至核保及投保后出險(xiǎn)前階段，在核保階段進(jìn)行審慎的健康風(fēng)險(xiǎn)審核，一旦發(fā)現(xiàn)可疑風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)深入了解，對(duì)明確存在風(fēng)險(xiǎn)，或風(fēng)險(xiǎn)不明的新單拒絕承?；蜓悠诔斜?；亦可開(kāi)展承保后調(diào)查工作，在保險(xiǎn)事故發(fā)生前發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患，及時(shí)固定證據(jù)并協(xié)商解約，將核賠風(fēng)險(xiǎn)消滅于保險(xiǎn)事故發(fā)生前。通過(guò)前置調(diào)查，避免保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)事故發(fā)生后承擔(dān)更高的保額損失。

（二）強(qiáng)化內(nèi)部制度建設(shè)與流程管理

保險(xiǎn)公司應(yīng)在工作制度中明確各崗位的作業(yè)時(shí)效及相應(yīng)的違規(guī)懲罰制度，并在作業(yè)系統(tǒng)中增加法定時(shí)效警示功能，敦促作業(yè)人員在法定時(shí)效內(nèi)執(zhí)行相應(yīng)的職務(wù)行為，從流程上保證保險(xiǎn)合同處理程序的合法性，精確避免如未在法定時(shí)效內(nèi)寄發(fā)拒付解約通知等違規(guī)情形。

（三）加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)代理人行為管理

保險(xiǎn)公司對(duì)代理人的銷(xiāo)售行為管理是合規(guī)經(jīng)營(yíng)的重中之重。建議保險(xiǎn)公司加強(qiáng)對(duì)代理人展業(yè)品質(zhì)的考核，設(shè)置嚴(yán)格的誠(chéng)信評(píng)級(jí)，對(duì)自保件不實(shí)告知、故意引導(dǎo)客戶帶病投保、引導(dǎo)投訴逼迫公司理賠等行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊；同時(shí)，定期向代理人宣導(dǎo)不實(shí)告知的警示案例以及具體的代理人違規(guī)行為，如“代理人根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)保留客戶的體檢資料、未將客戶告知的既往史全部告知公司”等，幫助代理人以專業(yè)知識(shí)武裝自己，提升代理人的展業(yè)品質(zhì)和銷(xiāo)售信心，避免銷(xiāo)售誤導(dǎo)，減少因代理人過(guò)失引起的理賠投訴和糾紛。