楊丹丹 張 娓 張文源

臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))臺(tái)州醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，317000 浙江 臺(tái)州

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumo-nia,VAP)是指患者在病房?jī)?nèi)接受機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h后直至拔管后48 h內(nèi)所出現(xiàn)的肺炎，是ICU患者最為常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一。VAP可導(dǎo)致多器官功能衰竭、敗血癥等，嚴(yán)重者可引起死亡，嚴(yán)重危害ICU患者的生命健康[1]。老年患者由于本身基礎(chǔ)免疫力較低，而合并的各種基礎(chǔ)疾病較多，病情較為危重，診療侵入性操作較多，使用呼吸機(jī)的頻率較高，更容易發(fā)生VAP，預(yù)后較差[2]，這給ICU治療帶來(lái)挑戰(zhàn)。為此，本研究對(duì)1 564例ICU機(jī)械通氣的老年患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析老年患者的VAP發(fā)生率，探討老年患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床早期采取預(yù)防措施提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2017年1月至2019年5月在臺(tái)州醫(yī)院ICU收治的1 564例機(jī)械通氣的老年患者作為調(diào)查對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥60歲；⑵機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；⑶細(xì)菌學(xué)檢查資料及病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴機(jī)械通氣前已存在肺部感染者；⑵撤機(jī)前轉(zhuǎn)出ICU者；⑶合并嚴(yán)重的自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；⑷機(jī)械通氣期間死亡者。1 564例老年患者中，男976例，女588例；年齡60～85歲，平均(71.59±6.24)歲；機(jī)械通氣時(shí)間3～15 d，平均(6.72±2.18)d；慢性阻塞性肺疾病545例、腦血管意外392例、心血管疾病247例、糖尿病175例、腦外傷148例、惡性腫瘤122例、其他57例；根據(jù)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，將其分為VAP組328例，非VAP組1 236例。

1.2 研究方法

查閱國(guó)內(nèi)外有關(guān)VAP的相關(guān)文獻(xiàn)資料，咨詢呼吸內(nèi)科專家的意見(jiàn)，結(jié)合臨床電子病歷資料，設(shè)計(jì)出《ICU機(jī)械通氣的老年患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素調(diào)查表》，資料收集均由培訓(xùn)過(guò)的醫(yī)護(hù)人員來(lái)完成，調(diào)查表填寫(xiě)完整后方可簽字回收。收集的主要內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)障礙、機(jī)械通氣時(shí)間、置管時(shí)間、鼻胃管喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)支持方法、胃內(nèi)容物反流、廣譜抗生素、使用抑酸制劑、使用糖皮質(zhì)激素、血清白蛋白、ICU住院時(shí)間、病原菌菌株分布、VAP感染情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用逐步logistic回歸法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 影響ICU機(jī)械通氣老年患者發(fā)生VAP的單因素分析

1 564例ICU機(jī)械通氣的老年患者有328例發(fā)生VAP，發(fā)生率為20.97%。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素包括年齡、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)障礙、機(jī)械通氣時(shí)間、置管時(shí)間、鼻胃管喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)支持方法、胃內(nèi)容物反流、廣譜抗生素、使用抑酸制劑、使用糖皮質(zhì)激素、血清白蛋白、ICU住院時(shí)間。見(jiàn)表1。

表1 影響ICU機(jī)械通氣的老年患者發(fā)生VAP的單因素分析

2.2 影響ICU機(jī)械通氣老年患者發(fā)生VAP的多因素分析

以老年患者是否發(fā)生VAP作為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，把單因素分析有意義的13個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行多因素逐步logistic回歸，納入水準(zhǔn)和剔除水準(zhǔn)分別為0.05和0.10。Logistic回歸結(jié)果顯示：意識(shí)障礙、機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d、置管時(shí)間≥7 d、胃內(nèi)容物反流、廣譜抗生素應(yīng)用≥7 d、使用抑酸制劑、低蛋白血癥為老年患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 ICU機(jī)械通氣的老年患者發(fā)生VAP的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究顯示，1 564例ICU機(jī)械通氣的老年患者VAP發(fā)生率為20.97%，與黃衛(wèi)青等[4]報(bào)道ICU老年患者VAP發(fā)生率為23.71%較為接近，說(shuō)明ICU機(jī)械通氣的老年患者具有較高的VAP發(fā)生率，應(yīng)引起ICU醫(yī)護(hù)人員的重視。

3.1 老年患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素分析

⑴意識(shí)障礙?；颊呷舭l(fā)生意識(shí)障礙或昏迷時(shí)，其咳痰、咳嗽、吞咽等功能反射消失，使得其呼吸道分泌物不能夠被及時(shí)清除，促使呼吸道病原菌滋生繁殖[5]，從而增加了VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

⑵機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d和置管時(shí)間≥7 d。機(jī)械通氣和置管均屬于侵入性操作，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)或置管時(shí)間越長(zhǎng)，引起創(chuàng)傷、增加病原菌入侵的機(jī)會(huì)就越大[6]，導(dǎo)致VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就越大。

⑶胃內(nèi)容物反流。隨著患者機(jī)械通氣時(shí)間的增加，其胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)增加，反流至咽腔被誤吸入肺部，胃內(nèi)容物中有胃蛋白酶，其被酸化后會(huì)消化肺組織，導(dǎo)致呼吸道防御功能下降，引起咽部、胃部的定植菌在肺部黏附和定植[7]，從而促進(jìn)了VAP的發(fā)生和發(fā)展。

⑷廣譜抗生素應(yīng)用≥7 d。長(zhǎng)期使用廣譜抗生素引起VAP感染的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高達(dá)5.339，尤其是聯(lián)合多種廣譜抗生素，可誘導(dǎo)患者體內(nèi)菌群失調(diào)和多重耐藥菌的產(chǎn)生[8]，增加了VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

⑸使用抑酸制劑。臨床上常用抑酸制劑來(lái)預(yù)防胃潰瘍，限制了胃酸的分泌，導(dǎo)致胃酸堿化，增加了胃部細(xì)菌的定植和繁殖，留置胃管容易損傷咽喉，誤吸、胃內(nèi)容物反流增加，為VAP發(fā)生提供了條件[9]。

⑹低蛋白血癥。該指標(biāo)反映老年患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力較差，條件致病菌容易通過(guò)各種途徑入侵機(jī)體并快速繁殖[10]，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生，并且難于控制。

3.2 ICU老年患者VAP感染的預(yù)防措施

針對(duì)老年患者VAP感染特點(diǎn)及其以上高危因素，采取如下預(yù)防措施[11-12]：

⑴加強(qiáng)ICU病房管理，定期對(duì)空氣和環(huán)境進(jìn)行消毒，將病房溫濕度控制在合理范圍內(nèi)；

⑵嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程，落實(shí)手衛(wèi)生制度；

⑶保持患者合理體位，預(yù)防胃內(nèi)容物反流和誤吸；

⑷定期進(jìn)行口腔護(hù)理，正確操作口腔吸痰；

⑸加強(qiáng)呼吸機(jī)管道管理，防止呼吸機(jī)冷凝水發(fā)生反流；

⑹定期評(píng)估置管的必要性和撤機(jī)的時(shí)機(jī)，盡早拔管或撤機(jī)；

⑺合理使用抗生素預(yù)防VAP，避免長(zhǎng)期聯(lián)合使用廣譜抗生素；

⑻減少抑酸制劑、糖皮質(zhì)激素的使用；

⑼積極治療基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)高危老年患者的護(hù)理，提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫力；

⑽加強(qiáng)醫(yī)護(hù)醫(yī)院感染培訓(xùn)，重視患者醫(yī)院感染知識(shí)的健康教育。