周麗珍 王央燕

恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))臺州醫(yī)院兒內(nèi)科，317000 浙江 臺州

川崎病(Kawasaki disease，KD)又被叫做皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，其表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱、全身血管炎性病變，多發(fā)生于2～4歲兒童[1]；而KD最大的危害是冠狀動脈損傷，早期發(fā)病的KD患兒約有30%～50%可發(fā)生冠狀動脈擴(kuò)張，如果未及時(shí)治療，約有15%～25%的KD患兒進(jìn)展為冠狀動脈瘤[2]。由于缺乏典型的臨床癥狀，患兒多數(shù)由于心肌梗死或猝死才被發(fā)現(xiàn)，也是患兒成年后發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化或冠心病的潛在危險(xiǎn)因素[3]。因此，早期篩查、診斷和治療KD冠狀動脈病變，對改善KD患兒預(yù)后具有重要的意義。為此，本研究對283例KD患兒進(jìn)行回顧調(diào)查，分析其冠狀動脈病變發(fā)生率，探討影響KD患兒冠狀動脈病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其對策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2016年1月至2019年9月在臺州醫(yī)院兒內(nèi)科收治的283例KD患兒作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴病例符合KD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑵年齡<15歲；⑶住院患兒；⑷有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有鏈球菌、葡萄球菌、敗血癥等感染引起的休克綜合征，過敏性、風(fēng)濕性疾病，猩紅熱，病毒感染，支原體感染等；⑵有先天性心臟?。虎侨鄙俨噬曅膭訄D資料等。283例KD病例中，男170例，女113例；年齡4個(gè)月～13歲，平均(2.78±1.29)歲；臨床診斷，不完全KD23例，典型KD 260例；冠狀動脈病變者88例，未發(fā)生冠狀動脈病變者195例。

1.2 研究方法

查閱電子病歷系統(tǒng)和住院文檔記錄，回顧性收集所有KD患者的臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、發(fā)熱時(shí)間、診治時(shí)間、臨床診斷、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血沉、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、靜脈注射人免疫球蛋白(IVIG)使用時(shí)間、IVIG抵抗、激素治療、冠狀動脈病變情況等。根據(jù)彩超診斷，川崎病冠狀動脈病變診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：⑴正常，表現(xiàn)為冠脈管壁光滑，而回聲薄細(xì)，沒有任何部位的擴(kuò)張。⑵冠狀動脈擴(kuò)張，0～3歲為冠脈內(nèi)徑≥2.5 mm，3～9歲為≥3.0 mm，9 ～14歲為≥3.5 mm。⑶冠狀動脈瘤，有不同形狀、程度的冠狀動脈擴(kuò)張，冠脈內(nèi)徑為4～7 mm。⑷巨大冠狀動脈瘤，冠脈內(nèi)徑≥8 mm。將冠狀動脈擴(kuò)張、冠狀動脈瘤、巨大冠狀動脈瘤劃分為冠狀動脈病變(CAL)組，正常病例則為無冠狀動脈病變(NCAL)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)資料處理，定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析使用logistic回歸法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 影響KD患兒發(fā)生冠狀動脈病變的單因素分析

對283例KD住院患兒進(jìn)行回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有88例發(fā)生冠狀動脈病變，其發(fā)生率為31.10%。2組間的年齡、發(fā)熱時(shí)間、診治時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hs-CRP、血沉、cTnI、IVIG使用時(shí)間、IVIG抵抗差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響KD患兒發(fā)生冠狀動脈病變的單因素分析

2.2 影響KD患兒發(fā)生冠狀動脈病變的多因素分析

以KD患兒是否發(fā)生冠狀動脈病變?yōu)橐蜃兞?YNCAL=0，YCAL=1)，將單因素比較有意義的9個(gè)因素作為自變量，實(shí)施多因素逐步logistic回歸分析。最后進(jìn)入logistic回歸模型的因素包括發(fā)熱時(shí)間、延遲診治、hs-CRP、血沉、cTnI、IVIG抵抗等，發(fā)熱時(shí)間>10 d、延遲診治、hs-CRP>10 mg/L、血沉>40 mm/h、cTnI>0.5 μg/L、IVIG抵抗為發(fā)生冠狀動脈病變的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響KD患兒發(fā)生冠狀動脈病變的多因素分析

3 討論

本研究顯示，283例KD患兒的冠狀動脈病變發(fā)生率為31.10%，這與馬錦等[6]報(bào)道KD患兒的冠狀動脈病變發(fā)生率為32.01%較為接近。⑴發(fā)熱時(shí)間。即熱程，發(fā)熱表示患兒體內(nèi)存在免疫反應(yīng)，熱程過長說明其體內(nèi)炎癥反應(yīng)狀態(tài)持續(xù)存在且有加重趨勢[7-8]，對于長期不明原因的發(fā)熱應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視，必要時(shí)進(jìn)行針對性干預(yù)。⑵延遲診治。KD患兒發(fā)病10天內(nèi)若能進(jìn)行IVIG治療，患者的急性癥狀可得到明顯改善，尤其是可以對心肌功能有改善作用，且可以延緩病情的進(jìn)展[9]，從而降低冠狀動脈病變的風(fēng)險(xiǎn)。⑶hs-CRP。KD冠狀動脈瘤患兒中，hs-CRP水平有明顯地增加，這推測hs-CRP與機(jī)體動脈粥樣硬化程度存在關(guān)聯(lián)性，隨著hs-CRP濃度的增加，冠狀動脈內(nèi)膜的中層厚度也隨之增加，且內(nèi)皮功能存在障礙[10-11]。⑷血沉。病理性血沉增快作為人體炎性反應(yīng)的評價(jià)指標(biāo)，血沉增快提示KD患兒的病程處于中晚期階段，再加上發(fā)熱、炎癥反應(yīng)時(shí)間過長，使得患兒的冠脈暴露于炎性因子的時(shí)間就越長[12]，而冠狀動脈血管粥樣硬化、損傷的風(fēng)險(xiǎn)就越大。⑸cTnI。cTnI是反映心肌損傷的特異性指標(biāo)，其診斷特異性優(yōu)于CK-MB和MB[13]，對早期診斷冠狀動脈病變和心肌損傷具有較好的輔助作用。⑹IVIG抵抗。IVIG抵抗是KD患兒發(fā)生冠狀動脈病變的重要危險(xiǎn)因素之一，肝功能異常是引起IVIG的重要原因，部分患兒由于存在特殊體質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體對免疫球蛋白不敏感[14]，這會降低IVIG的治療效果，增加了患兒冠狀動脈病變的風(fēng)險(xiǎn)性。

由此可見，對于年齡小、熱程長的KD患兒，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室炎癥反應(yīng)指標(biāo)(白細(xì)胞、血沉、hs-CRP、cTnI等)、影像學(xué)檢查(心電圖、彩超等)結(jié)果，密切觀察KD患兒是否有冠狀動脈擴(kuò)張，警惕不完全性KD[15]，盡早做出診斷，避免錯失治療時(shí)機(jī)。一旦診斷KD，應(yīng)盡早使用IVIG治療；對于有IVIG抵抗的患兒，應(yīng)改善肝功能，進(jìn)行其他替代療法(糖皮質(zhì)激素、英夫利昔單抗、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等)[16]，提高綜合治療效果，降低KD患兒冠狀動脈病變的發(fā)生率，改善KD患兒的預(yù)后效果。