陳 光，陳 鋼，王佩紅

子宮肌瘤系育齡期女性常見生殖系統(tǒng)良性腫瘤，育齡期女性發(fā)病率在20%[1-3]。目前臨床上部分子宮肌瘤仍需手術(shù)治療，多數(shù)子宮肌瘤經(jīng)手術(shù)治療后預(yù)后較好，但有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，每年有20余萬女性因子宮肌瘤切除子宮導(dǎo)致無法生育[4]。隨著我國(guó)二胎政策開放，育齡期女性要求保留生育意愿越來越強(qiáng)烈，保留子宮的子宮肌瘤手術(shù)治療方法已成為婦科醫(yī)師關(guān)注的主要問題[5]。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是近年來興起可保留子宮的微創(chuàng)術(shù)式，腹腔鏡直視下行子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)視野好、切口小，對(duì)腹腔臟器干擾少，可更好地保留子宮功能，且術(shù)后恢復(fù)速度較快[6]。但腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)現(xiàn)仍存在復(fù)發(fā)率較高的問題，且部分肌瘤直徑大、數(shù)量多的子宮肌瘤患者行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，需重視減少其術(shù)中出血[7]。子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)可使子宮血流處于暫時(shí)休克狀態(tài)，待子宮與周圍動(dòng)脈交通支逐漸形成后恢復(fù)子宮血供，不僅可減少術(shù)中出血，同時(shí)可進(jìn)一步提高手術(shù)視野清晰度[8]。但子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)對(duì)子宮肌瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)及卵巢功能的影響現(xiàn)尚未明確。為明確子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)加子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)子宮肌瘤患者圍手術(shù)期、手術(shù)后并發(fā)癥和生育的影響，本研究對(duì)漢中市中心醫(yī)院近年收治的96例子宮肌瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月—2017年1月漢中市中心醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的96例子宮肌瘤的臨床資料。按手術(shù)方法不同分為阻斷組(采用腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)加子宮肌瘤剔除術(shù))和常規(guī)組(采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù))。阻斷組54例，年齡26～38(29.8±4.5)歲；病程1～7(1.9±0.7)年；肌瘤直徑4～9(5.5±0.7)cm；肌瘤數(shù)量2～5(3.2±1.4)個(gè)。常規(guī)組42例，年齡25～38(29.5±4.6)歲；病程1～6(1.8±0.5)年；肌瘤直徑4～10(5.6±0.4)cm；肌瘤數(shù)量2～6(3.5±1.2)個(gè)。兩組年齡及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①25～38歲，已婚，有生育需求；②婦科檢查明確子宮不規(guī)則增大，經(jīng)子宮超聲檢查確診子宮肌瘤；③經(jīng)期延長(zhǎng)且經(jīng)量增多，下腹部伴明顯墜脹感或有明顯壓迫癥狀；④符合腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)指征；⑤配偶生殖功能正常；⑥夫妻生活和諧；⑦臨床及隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并內(nèi)外生殖系統(tǒng)感染者；②合并卵巢惡性腫瘤或多囊卵巢綜合征者；③子宮肌瘤惡變者；④子宮內(nèi)膜病變者；⑤嚴(yán)重原發(fā)性心、肝、腎及肺功能障礙者；⑥合并精神疾病者；⑦夫妻分居者；⑧近期應(yīng)用其他藥物治療者；⑨妊娠或哺乳期者；隨訪資料不全者。

1.3治療方法 常規(guī)組采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療，氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，取膀胱截石位，臍孔作1.0 cm切口，穿刺置入套管針，開始充氣建立氣腹，氣壓維持在12 mmHg，抬高患者腿部30°，經(jīng)陰道置入舉宮器晃動(dòng)子宮，右側(cè)Mcburney點(diǎn)穿刺置入套管針，髂前上棘連線、左側(cè)腹部穿刺置入套管針，根據(jù)子宮肌瘤大小確定套管針位置，腹腔鏡指導(dǎo)下于瘤體近側(cè)注射垂體后葉素8 U，再根據(jù)子宮位置作切口，單極電針切開子宮肌層、肌瘤假包膜層，剝離器剝離瘤體，電凝出血?jiǎng)?chuàng)面，止血后采用可吸收線單層連續(xù)縫合切口。宮底部肌瘤做橫行切口，前壁或后壁肌瘤自右下向左上作斜行切口，確保切口通過肌瘤最突出部位表面，單極電針或PK刀全層切開子宮肌瘤及肌瘤假包膜，組織分離剝離器在肌瘤假包膜與瘤體交界處快速剝離瘤體，可吸收線縫合創(chuàng)面；帶蒂漿膜下肌瘤鏡下打結(jié)或套扎線圈結(jié)扎肌瘤蒂部，結(jié)扎線上剝離肌瘤，創(chuàng)面電凝止血；闊韌帶肌瘤切開闊韌帶前葉或后葉，真包膜內(nèi)牽拉旋轉(zhuǎn)、分離，剝離肌瘤核，電凝止血。阻斷組采用腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)加子宮肌瘤剔除術(shù)治療。術(shù)前處理同常規(guī)組，腹腔鏡就位后，舉宮器前舉子宮，偏向單側(cè)，沿輸尿管至骶韌帶1～2 cm 外上側(cè)分開腹膜、子宮動(dòng)脈，鈦夾暫時(shí)夾閉子宮動(dòng)脈主干，術(shù)后予松解，子宮體變?yōu)樽霞t色后行子宮肌瘤剔除術(shù)，方法同常規(guī)組。兩組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)后監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常后均指導(dǎo)患者積極備孕。

1.4觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期情況。記錄比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間(以首次肛門排氣時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn))及總住院時(shí)間。②內(nèi)分泌激素水平測(cè)定及卵巢功能評(píng)定。兩組均于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)來潮后3 d抽取外周靜脈血3 ml，采用放射免疫法測(cè)定血清雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)和促卵泡生成素(FSH)水平，試劑盒均購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司；并且于術(shù)后6個(gè)月采用經(jīng)陰道超聲(日本Toshiba公司Xario SSA-660A型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭，頻率5.6～8.0 MHz)監(jiān)測(cè)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)，雙側(cè)卵巢AFC<5個(gè)定義為卵巢功能降低，單側(cè)卵巢AFC或雙側(cè)卵巢AFC各有12個(gè)及以上定義為多囊卵巢，介于二者之間視為卵巢功能正常[9]。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、腹痛、陰道出血、泌尿系統(tǒng)損傷、皮下氣腫及腸梗阻。④妊娠和復(fù)發(fā)情況。兩組均隨訪2年，隨訪截止至2019年1月25日，統(tǒng)計(jì)比較兩組妊娠(超聲檢查宮內(nèi)見存活孕囊，顯示胚芽、心管和卵黃囊等結(jié)構(gòu)回聲)和復(fù)發(fā)(術(shù)后超聲復(fù)查見子宮增大或正常，子宮內(nèi)部見類圓形或橢圓形低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，界限清晰)情況。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期情況比較 阻斷組術(shù)中出血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 采用不同手術(shù)方法進(jìn)行治療的子宮肌瘤兩組圍手術(shù)期情況比較

2.2內(nèi)分泌激素水平及卵巢功能比較 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，兩組組內(nèi)血清E2、LH、FSH水平及AFC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(阻斷組：t=0.592、P=0.555，t=-0.759、P=0.449，t=-1.585、P=0.116，t=1.207、P=0.229；常規(guī)組：t=-0.173、P=0.863，t=-0.449、P=0.654，t=-1.091、P=0.278，t=0.922、P=0.359)；兩組組間血清E2、LH、FSH水平及AFC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。兩組術(shù)后6個(gè)月卵巢功能情況比較差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 采用不同手術(shù)方法進(jìn)行治療的子宮肌瘤兩組手術(shù)前后內(nèi)分泌激素水平及AFC比較

表3 采用不同手術(shù)方法進(jìn)行治療的子宮肌瘤兩組術(shù)后6個(gè)月卵巢功能情況比較[例(%)]

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組各術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。兩組所出現(xiàn)并發(fā)癥均較輕微，在給予止痛、止血和物理降溫等常規(guī)處理后皆改善。

表4 采用不同手術(shù)方法進(jìn)行治療的子宮肌瘤兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4妊娠和復(fù)發(fā)情況比較 隨訪2年，阻斷組妊娠27例(50.00%)，復(fù)發(fā)1例(1.85%)；常規(guī)組妊娠17例(40.48%)，復(fù)發(fā)6例(14.29%)。兩組妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.863，P=0.353)；阻斷組復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.403，P=0.020)。

3 討論

目前臨床上對(duì)有明確癥狀的子宮肌瘤患者多采用手術(shù)治療，早期常采用開腹子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮全切術(shù)，但手術(shù)切口大，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)速度慢，且影響女性生育功能[10-12]。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)逐漸成為最常用的子宮肌瘤治療術(shù)式[13-15]。但該術(shù)式對(duì)術(shù)者縫合技術(shù)要求高，部分直徑較大肌瘤、特殊部位(括約肌或?qū)m頸部)肌瘤或多發(fā)性肌瘤患者行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)出血量較多，瘤腔止血及縫合難度均較高，通常需配合反復(fù)電凝止血[16]。另外，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)操作過程對(duì)肌層內(nèi)小肌瘤暴露差，易發(fā)生肌瘤殘留問題，同時(shí)無法徹底根除多發(fā)性肌瘤，有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[17]。有研究報(bào)道超過4/5的子宮肌瘤患者存在微小肌瘤，其是引起子宮肌瘤患者復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[18]。趙新玲等[19]研究報(bào)道，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)出血量大,影響術(shù)野及手術(shù)操作,同樣可能導(dǎo)致肌瘤剔除不徹底，造成復(fù)發(fā)。為提高腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者手術(shù)效果，降低復(fù)發(fā)率，必須重視腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中患者出血的干預(yù)。

子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)主要通過阻斷子宮血供，造成肌瘤缺血，抑制肌瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，導(dǎo)致其壞死及凋亡，減少?gòu)?fù)發(fā)[20]。女性子宮血供主要來源于卵巢及子宮動(dòng)脈，而子宮肌瘤血供則主要源自子宮動(dòng)脈，在阻斷子宮動(dòng)脈后，子宮仍可憑借側(cè)支循環(huán)維持正常功能，但肌瘤血供缺失，喪失側(cè)支循環(huán)供血，導(dǎo)致殘留肌瘤生長(zhǎng)受到抑制，有助于降低肌瘤復(fù)發(fā)率[21]。此外，子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)術(shù)中出血減少，對(duì)術(shù)野污染減少，可提高術(shù)野清晰度，降低縫合難度[10]。有學(xué)者對(duì)育齡期子宮肌瘤患者采用腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)加子宮肌瘤剔除術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中出血量明顯低于單純腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者[22]。也有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)加子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤患者可縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)患者卵巢功能的影響[23]。但現(xiàn)臨床上腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)加子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)兩種術(shù)式對(duì)子宮肌瘤患者術(shù)后卵巢功能及生育情況的影響尚無確切結(jié)論。

本研究選取分別行腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)加子宮肌瘤剔除術(shù)(阻斷組)和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(常規(guī)組)治療的96例子宮肌瘤進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，阻斷組術(shù)中出血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月兩組組內(nèi)及組間血清E2、LH、FSH水平及AFC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后6個(gè)月卵巢功能情況比較差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明行腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)加子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤可減少術(shù)中出血量，上述兩種術(shù)式對(duì)子宮肌瘤患者卵巢功能均無明顯負(fù)面影響，可滿足患者生育要求。本研究結(jié)果顯示，隨訪2年，兩組妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但阻斷組復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因主要考慮為阻斷子宮動(dòng)脈后患者術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)視野清晰，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)多發(fā)肌瘤、特殊位置肌瘤及微小肌瘤，從而提高手術(shù)治療的徹底性；且阻斷子宮動(dòng)脈后肌瘤缺乏生長(zhǎng)所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，抑制其生長(zhǎng)，從而可降低肌瘤復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果還顯示，兩組各術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與陳靜[24]報(bào)道的阻斷子宮動(dòng)脈可降低子宮肌瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的結(jié)論存在差別，可能與本研究納入樣本數(shù)量較少有關(guān)。本研究?jī)山M術(shù)后并發(fā)癥均以發(fā)熱、腹痛、陰道出血及腸梗阻等為主，在給予止痛、止血、物理降溫等常規(guī)處理后改善，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。說明腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)加子宮肌瘤剔除術(shù)和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)兩種術(shù)式治療子宮肌瘤安全性均較好。但需注意的是，臨床上對(duì)子宮過大所致盆腔結(jié)構(gòu)異常的子宮肌瘤患者實(shí)施子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)時(shí)必須先明確子宮位置，術(shù)前充分?jǐn)U展動(dòng)脈阻斷側(cè)闊韌帶，確保動(dòng)脈暴露清晰，避免術(shù)中誤夾閉輸尿管[25]。

綜上所述，腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)加子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤患者可減少術(shù)中出血量，同時(shí)對(duì)內(nèi)分泌激素水平、卵巢功能無明顯負(fù)面影響，且術(shù)后并發(fā)癥少、妊娠率高、復(fù)發(fā)率低，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。