崔澤升，王少純

(河南省洛陽正骨醫(yī)院脊柱外一科，河南洛陽 471002)

脊柱骨折合并脊髓損傷以神經(jīng)減壓、骨折椎復(fù)位以及椎弓根螺釘內(nèi)固定為基本治療策略，但傳統(tǒng)后路切開椎弓根螺釘固定及后路椎板減壓手術(shù)創(chuàng)傷較大。本院近年開展雙椎板聯(lián)合棘突根部切除穹隆狀進行椎管減壓，并聯(lián)合經(jīng)肌間隙入路釘棒復(fù)位治療雙節(jié)段脊柱骨折合并脊髓損傷，有效降低了手術(shù)創(chuàng)傷，且減壓、內(nèi)固定效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)連續(xù)兩節(jié)段胸腰椎脊柱骨折；(2)至少1個節(jié)段出現(xiàn)脊髓損傷；(3)受傷后7 d內(nèi)手術(shù)；(4)未合并顱腦、臟器等嚴重損傷。排除標準：(1)合并腫瘤、骨質(zhì)疏松等病理性骨折；(2)有胸腰椎手術(shù)史或外傷史，有脊柱側(cè)凸；(3)合并嚴重的腰椎間盤突出、椎體滑脫等退行性疾?。?6)椎間盤損傷需行椎間融合者。本研究對象為2015年6月～2017年6月于本院采用微創(chuàng)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎管穹隆狀減壓治療的42例雙節(jié)段脊柱骨折患者，男24例，女18例；年齡23～70歲，平均(40.31±8.21)歲；骨折節(jié)段：T11-T128例，T12-L119例，L1-L210例，L2-L35例。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，取俯臥位，透視明確骨折部位，沿體表定位點作長1.5 cm縱切口，切開皮下組織直至腰背筋膜，沿椎旁肌鈍性分離，顯露各椎弓根的上關(guān)節(jié)突與橫突結(jié)合部，明確置釘點位置后(胸椎采用Roy-Camille法，腰椎為“人字嵴”頂點法)植入定位針，透視確定定位針位置良好，置入椎弓根螺釘，單椎骨折采用3節(jié)段固定，連續(xù)2椎骨折采用4節(jié)段固定，2根鈦棒預(yù)彎后與棘突正中線平行，隨后經(jīng)椎弓根連線椎旁肌間隙置入，安置雙側(cè)鈦棒后進行撐開復(fù)位，透視觀察脊柱生理曲度恢復(fù)后鎖緊固定。在需要進行椎管減壓的椎體外，剝離椎旁肌顯露至雙側(cè)椎板外緣，隨后切除雙側(cè)椎板外緣和棘突根部，保留大部分棘突周圍韌帶與棘突，適當切除兩側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，以獲得椎管穹窿狀減壓效果，探查椎管明確徹底減壓，如仍有骨折塊突入椎管可再次運用L形打入器進行骨折塊敲擊復(fù)位。徹底止血后清潔切口，安放1根負壓引流管，逐層縫合切口。術(shù)后抗感染治療48 h，引流48 h，根據(jù)實際情況給予鎮(zhèn)痛或神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

1.3 觀察指標

記錄手圍術(shù)期指標以及隨訪期并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪評價相關(guān)指標：疼痛VAS評分；矢狀面Cobb 角；傷椎前緣高度比=傷椎前緣高度/鄰近兩椎體前緣高度均值×100%，取兩節(jié)段均值；神經(jīng)功能的ASIA分級[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

42例患者手術(shù)平均用時(145.41±24.65)min，切口總長度(9.31±1.45)cm，出血量(466.23±54.65)mL，引流量(284.63±40.22)mL，住院時間(10.14±1.98)d。術(shù)后發(fā)生2例一過性腰腿痛，自行消退；1例切口延遲愈合；1例譫妄，癥狀自行消退；無硬膜囊破裂、繼發(fā)神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。

平均隨訪(36.32±4.54)個月，術(shù)后1個月、末次隨訪時的矢狀面Cobb 角、疼痛VAS評分均顯著低于術(shù)前，傷椎前緣高度比顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且末次隨訪較術(shù)后1個月影像學(xué)指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1；末次隨訪ASIA分級較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 42例雙節(jié)段脊柱骨折合并脊髓損傷患者手術(shù)療效比較

表2 42例雙節(jié)段脊柱骨折合并脊髓損傷患者手術(shù)前后ASIA分級比較

3 討論

多節(jié)段胸腰椎骨折常見于交通事故及高處跌落傷后，大多伴隨不同程度的脊髓、神經(jīng)損傷，其手術(shù)治療中良好的神經(jīng)減壓、骨折椎復(fù)位以及椎弓根螺釘內(nèi)固定是改善患者預(yù)后的重要條件[2]。良好的椎管減壓是防止繼發(fā)性脊髓、神經(jīng)損傷以及神經(jīng)功能恢復(fù)的重要步驟，但傳統(tǒng)椎板剝離減壓需要切除大部分棘突以及棘突周圍連接韌帶，對脊柱后方張力帶結(jié)構(gòu)影響較大，不利于脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)[3]。

經(jīng)皮椎弓根置釘是創(chuàng)傷最小的內(nèi)固定技術(shù)，但多節(jié)段胸腰椎往往涉及眾多椎弓根置釘，需多次透視，導(dǎo)致醫(yī)患受到大量輻射。通過1.5 cm 左右切口，在肌間隙下采用甲狀腺拉鉤能夠有效暴露椎弓根螺釘?shù)倪M釘點，直視下進行椎弓根螺釘?shù)闹萌?，因此?jīng)肌間隙入路能減少較多的非必要性放射暴露。

脊柱后路肌肉與韌帶系統(tǒng)在維持脊柱穩(wěn)定中起到重要作用，其中棘間、棘上韌帶在制約脊柱屈曲活動中具有關(guān)鍵作用。但傳統(tǒng)后路減壓手術(shù)常需較大范圍切除脊柱后柱結(jié)構(gòu)，大面積剝離椎旁肌肉組織以便完成有效的椎管減壓[4]。筆者對雙節(jié)段脊柱骨折合并脊髓損傷者采用雙椎板加棘突根部切除穹隆狀椎管減壓以防止繼發(fā)性神經(jīng)損傷，促進神經(jīng)功能改善，該減壓術(shù)式能夠徹底進行后方減壓，患者末次隨訪ASIA分級較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時，Cobb 角、疼痛VAS評分、傷椎前緣高度比等癥狀及影像學(xué)指標改善效果良好，與既往研究結(jié)果一致[5]。術(shù)中只切除雙側(cè)椎板外緣和棘突根部，適當切除兩側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，保留了大部分棘突周圍韌帶與棘突，維持了重要的脊柱后方張力帶結(jié)構(gòu)，既降低了后路減壓的醫(yī)源性損傷，又減小了釘棒斷裂風險[6]。本研究術(shù)后發(fā)生2例一過性腰腿痛， 1例切口延遲愈合，1例術(shù)后譫妄，有效避免了開放性手術(shù)慢性腰背痛、切口感染等近遠期并發(fā)癥，同時椎管穹隆狀減壓的運用有效維持了脊柱后方張力帶結(jié)構(gòu)，隨訪期間無釘棒斷裂發(fā)生。

綜上所述，微創(chuàng)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎管穹隆狀減壓治療雙節(jié)段脊柱骨折能夠有效改善后凸畸形，提升椎體高度，在保證良好減壓的同時降低了手術(shù)創(chuàng)傷。