王廣超，呂志剛，李偉標(biāo)，劉梅，尚錦梁，趙亞樓，艾軍

(濟(jì)源市第二人民醫(yī)院，河南濟(jì)源 454650)

退變性腰椎側(cè)凸(degenerative lumbar scoliosis,DLS)是中老年人群的常見(jiàn)脊柱退行性疾病，有研究發(fā)現(xiàn)，DLS患者可出現(xiàn)軀干前傾、腰椎前凸角減小、骨盆后旋等矢狀面參數(shù)失衡表現(xiàn)[1]，但關(guān)于上述矢狀面平衡參數(shù)變化的特征分析及其對(duì)患者疼痛、功能障礙和生活質(zhì)量的影響，目前鮮有文獻(xiàn)涉及。為此，本研究選擇2016年9月-2019年2月就診的DLS患者50例作為觀察對(duì)象，另選擇同期就診的非DLS患者50例作為對(duì)照組，進(jìn)行分組比較分析，目的在于：(1)探討DLS患者的矢狀面平衡參數(shù)變化特征；(2)探討各項(xiàng)矢狀面平衡參數(shù)與DLS患者疼痛、功能障礙和生活質(zhì)量的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)納入2016年9月-2019年2月于本科就診的DLS患者50例作為觀察對(duì)象(觀察組)，其中男27例，女23例；年齡52～79歲，平均(58.3±6.1)歲；病程2-17年，平均(6.4±3.8)年；側(cè)凸Cobb角15～38°，平均(26.3±8.2)°；50例中，伴腰椎間盤突出癥38例，伴腰椎管狹窄癥29例，伴腰椎失穩(wěn)4例。50例DLS患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>50歲；②有腰背痛、下肢麻木和/疼痛，步行縮短等癥狀，且持續(xù)時(shí)間久，腰痛為典型的晨輕暮重規(guī)律；③經(jīng)X線檢查，腰椎冠狀位側(cè)凸Cobb角>10°，影像學(xué)表現(xiàn)符合DLS的特征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性或成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸；②合并有脊柱結(jié)核、腫瘤、壓縮性骨折；③合并腰椎峽部裂、下肢骨關(guān)節(jié)病或骨盆骨折；④有脊柱外傷史或手術(shù)史。

同時(shí)，另按照1:1的比例，選擇同期于本科就診的年齡相差在5歲以內(nèi)、性別一致的其他腰椎退行性疾病患者作為對(duì)照組人群；其中，男27例，女23例；年齡51～82歲，平均(59.6±8.1)歲；此50例患者均無(wú)DLS，其中伴腰椎間盤突出癥36例，腰椎管狹窄癥31例，腰椎失穩(wěn)6例。該組患者均因其他腰椎退行性疾病行X線檢查，其影像學(xué)資料齊全。兩組患者的性別、年齡等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

本研究的設(shè)計(jì)方案已報(bào)請(qǐng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有對(duì)象均知情并同意參加本研究。

1.2.1 臨床指標(biāo)評(píng)估

采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛情況；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrydisabilityindex,ODI)評(píng)價(jià)功能障礙情況；采用脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)22項(xiàng)量表(scoliosis research society 22 scale,SRS-22)[2]評(píng)價(jià)其生活質(zhì)量。

1.2.2 矢狀面平衡參數(shù)

所有研究對(duì)象均于本科就診時(shí)進(jìn)行全脊柱正側(cè)位X線片檢查，采用PACS系統(tǒng)(GE公司，美國(guó))測(cè)量骶骨傾斜角(sacral slope,SS)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、胸椎后凸角(thoracic kyphosis angle,TKA)、脊柱矢狀軸(sagittal axis of spine,SAS)，以及骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)和T1骨盆角(T1pelvic angle,T1PA)、L1骨盆角(L1pelvic angle,L1PA)。

各參數(shù)測(cè)量方法如下：①SS：S1椎體上緣與水平線之夾角；②LL：L1與S1椎體之上終板的夾角；③TKA：T5與T12椎體之上終板的夾角；④SAS：C7鉛垂線至S1終板后上角的垂直距離；⑤PI：S1上緣中垂線與S1上緣中點(diǎn)至股骨頭中心連線之夾角；⑥PT：鉛垂線與S1上緣中點(diǎn)至股骨頭中心連線之夾角；⑦T1PA：T1上終板中點(diǎn)與股骨頭中點(diǎn)連線，與S1上終板中點(diǎn)與股骨頭中點(diǎn)連線之夾角；⑧L1PA：L1上終板中點(diǎn)與股骨頭中點(diǎn)連線，與S1上終板中點(diǎn)與股骨頭中點(diǎn)連線之夾角[3]。

所有數(shù)據(jù)均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的1位影像科醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量完成，每一項(xiàng)指數(shù)測(cè)量3次并取其平均值為準(zhǔn)。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析

(1)統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組人群的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和SRS-22評(píng)分等臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)，以及上述各項(xiàng)脊柱矢狀面平衡參數(shù)的組間差異。(2)對(duì)50例DLS患者的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和SRS-22評(píng)分等臨床數(shù)據(jù)與側(cè)凸Cobb角和脊柱矢狀面平衡參數(shù)的相關(guān)性進(jìn)行Spearman分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組人群的臨床指標(biāo)比較

觀察組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著高于對(duì)照組，SRS-22評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組人群的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和SRS-22評(píng)分比較

2.2 兩組人群的脊柱矢狀位參數(shù)比較

觀察組LL、SS角均顯著低于對(duì)照組，L1PA角顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組人群的脊柱矢狀位參數(shù)比較

2.3 脊柱矢狀位參數(shù)臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，DLS患者的LL、SS均與其VAS評(píng)分和ODI指數(shù)、側(cè)凸Cobb角呈顯著的負(fù)相關(guān)性(r<-0.50,P<0.01)，與SRS-22評(píng)分呈顯著的正相關(guān)關(guān)系(r>0.50,P<0.01)，L1PA與側(cè)凸Cobb角呈弱正相關(guān)關(guān)系(r>0.30,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 脊柱矢狀位參數(shù)與DLS患者臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

在正常人體的脊柱生理狀態(tài)中，矢狀面上有頸、胸、腰、骶四個(gè)節(jié)段的生理性彎曲，以適應(yīng)直立行走和正?；顒?dòng)等功能。但隨著年齡的增長(zhǎng)，當(dāng)人體出現(xiàn)椎間盤退變、小關(guān)節(jié)突不對(duì)稱時(shí)，脊柱的矢狀位動(dòng)態(tài)平衡易失衡，出現(xiàn)腰椎側(cè)凸等畸形狀態(tài)[4]。SAS、PI、PT、TKA、T1PA、L1PA、SS、LL均為臨床常用的脊柱矢狀位參數(shù)。周子玉等[5]研究表明，PI升高是退行性腰椎滑脫癥發(fā)生及發(fā)展的始動(dòng)因素之一，且此類患者的LL值顯著小于腰椎管狹窄癥患者。唐沖等[6]經(jīng)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折后，可導(dǎo)致LL、SS減小，TKA、PT、SAS增加，從而誘發(fā)脊柱矢狀位失衡。既往有諸多學(xué)者進(jìn)行了大量研究，希望通過(guò)測(cè)量得到一個(gè)矢狀位參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)值，用以衡量成人矢狀位的平衡與否[7]。但后來(lái)研究表明，脊柱矢狀面的平衡由眾多參數(shù)相互影響、相互作用而共同構(gòu)建，若單獨(dú)探討某一項(xiàng)參數(shù)則過(guò)于片面[8]。莊弘宇等[9]也認(rèn)為，正常成人SS、PI、PT等參數(shù)之間均有明顯的相關(guān)性。因此，探究各參數(shù)之間以及各參數(shù)與患者臨床指標(biāo)之間的相關(guān)性，對(duì)于制定手術(shù)方案、評(píng)估治療預(yù)后均有重要的指導(dǎo)意義。

本研究中，DLS患者的LL、SS角均顯著低于對(duì)照組，L1PA角顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因，DLS患者在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，首先表現(xiàn)為椎間盤塌陷等退變，小關(guān)節(jié)突出現(xiàn)過(guò)度增生、不對(duì)稱，椎體出現(xiàn)滑移等現(xiàn)象，使得腰椎LL角也隨之丟失，而臨近節(jié)段則通過(guò)其過(guò)伸來(lái)代償LL角度的丟失，出現(xiàn)骨盆后傾等變化，引起SS相應(yīng)丟失。相關(guān)研究也顯示，LL、SS和L1PA等指數(shù)存在顯著相關(guān)性[10]。此外，本研究表明，DLS患者的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著高于非DLS患者，SRS-22評(píng)分顯著低于非DLS患者，提示伴有DLS的腰椎退行性疾病患者臨床癥狀更為嚴(yán)重，且生活質(zhì)量也明顯降低。分析其原因，“經(jīng)濟(jì)圓錐”的理念認(rèn)為，當(dāng)人體軀干矢狀位平衡受破壞時(shí)，人體為了保持正常的直立狀態(tài)，肌肉和筋膜、韌帶等需付出更多代價(jià)進(jìn)行代償，從而加重疲勞和疼痛程度，日常生活也受限更為明顯。本研究表3的相關(guān)性分析顯示，DLS患者的LL、SS均與其VAS評(píng)分和ODI指數(shù)、側(cè)凸Cobb角呈顯著的負(fù)相關(guān)性(r<-0.50，P<0.01)，與SRS-22評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系(r>0.50,P<0.01)。結(jié)果表明，LL、SS是影響DLS患者臨床癥狀和生存質(zhì)量的最重要因素之一，因而手術(shù)恢復(fù)此兩項(xiàng)指標(biāo)可能是改善臨床預(yù)后的重要途徑。但關(guān)于此兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)DLS患者手術(shù)療效的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究尚未涉及，有待進(jìn)一步研究進(jìn)行探討。