孫軍戰(zhàn)，高升，俞軍衛(wèi)，黃升云

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九O一醫(yī)院骨二科，安徽合肥 230031)

目前，后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的經(jīng)典術(shù)式[1]，具有操作簡單、安全、復(fù)位及固定效果滿意等優(yōu)點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)傷椎植入椎弓根螺釘提供了更佳的復(fù)位效果和更好的椎體穩(wěn)定性[2]。但目前臨床上傷椎植入的多數(shù)為萬向螺釘，少見固定螺釘植入傷椎的相關(guān)研究。為此，本研究納入2014年4月-2017年6月行后路短節(jié)段經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定手術(shù)治療的147例胸腰椎骨折患者臨床資料，均隨訪12個月以上?，F(xiàn)以傷椎置釘類型不同，將其分為固定螺釘組和萬向螺釘組，比較兩種固定方式對胸腰椎骨折手術(shù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①T10-L4單椎體骨折；②傷椎至少一側(cè)椎弓根完整；③傷椎及相鄰椎體椎弓根直徑>4 mm，可行椎弓根釘固定；④無手術(shù)禁忌證；⑤TLICS評分>4分[3]；⑥患者術(shù)后隨訪時(shí)間>12個月；⑦不合并其他部位影響術(shù)后負(fù)重行走的損傷(例如截癱、不全癱、下肢骨折、骨盆骨折等)；⑧復(fù)查資料完善并在PACS影像工作站可以測量。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨腫瘤或骨質(zhì)疏松癥等病理性骨折；②影像資料不全者；③有手術(shù)禁忌證。

1.2 一般資料

如前所述，按照置釘類型的不同，將此147例分為傷椎固定螺釘組(68例)和萬向螺釘組(79例)，兩組性別、年齡、骨折部位分布及分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組間胸腰椎骨折患者術(shù)前資料比較

1.3 手術(shù)方法

患者氣管插管全麻，俯臥位，透視定位傷椎及上下鄰椎的椎弓根位置，以傷椎為中心做縱行長約10 cm切口，沿棘突及椎板表面暴露手術(shù)部位。在相鄰上下椎體植入椎弓根釘(江蘇常州康輝醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，進(jìn)針直徑、深度及內(nèi)傾斜角度由PACS工作站于術(shù)前CT掃描圖像測定獲得。傷椎分別植入固定螺釘或萬向螺釘，固定釘頭斜指向傷椎前下緣，位于壓縮的上半部骨折部下方，釘尾高度較鄰椎高2-3 mm。測量長度后剪棒，適度彎棒。安裝連接棒，使彎曲弧度于矢狀位凸向前方。先固定擰緊遠(yuǎn)端螺母，對近端椎弓根螺釘行撐開復(fù)位，騰出傷椎復(fù)位空間，擰緊螺母。最后，傷椎固定螺釘借助固定套筒或撐開器行釘頭轉(zhuǎn)向頭端的撬撥旋轉(zhuǎn)復(fù)位，直視見傷椎螺釘尾部距頭尾鄰椎螺釘距離相等時(shí)，擰緊傷椎椎弓根螺母。放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后引流量<50 mL/24 h時(shí)拔除引流管，臥床1個月后佩戴胸腰支具下地，支具佩戴3個月；術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查術(shù)后X線和CT，之后每月復(fù)查X線，每3個月復(fù)查CT。

1.5 隨訪及影像采集

測量數(shù)據(jù)包括傷椎前緣高度壓縮率(傷椎前緣高度/上下鄰椎前緣高度的平均值)及Cobb角(傷椎上下終板夾角)；數(shù)據(jù)采集時(shí)間節(jié)點(diǎn)為術(shù)前，術(shù)后1周，術(shù)后12個月；數(shù)據(jù)測量基準(zhǔn)圖來源為PACS工作站CT掃描矢狀位最大椎體截面圖層。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以Kolmogrov-Simimov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分析，若符合正態(tài)、方差齊，則應(yīng)用t檢驗(yàn)比較；若方差不齊則用t’檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)則用非參數(shù)U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪1-3年(平均1.6年)，均未發(fā)生斷釘、斷棒情況，無脊髓、馬尾及神經(jīng)根手術(shù)損傷情況。

兩組患者術(shù)前椎體壓縮率及Cobb角之間無顯著差異(P>0.05)；相較于術(shù)后1周，固定螺釘組術(shù)后12個月的椎體壓縮率及Cobb角均無顯著丟失(P>0.05)，而萬向螺釘組術(shù)后12個月的上述指標(biāo)均出現(xiàn)明顯丟失現(xiàn)象(P<0.05)；術(shù)后12個月時(shí)，兩組患者的椎體壓縮率及Cobb角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的傷椎前緣高度壓縮率及Cobb角比較

3 討論

脊柱后方入路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)由于手術(shù)操作簡單，固定及復(fù)位效果滿意，可靠性高，成為胸腰椎骨折的經(jīng)典術(shù)式。后路短節(jié)段內(nèi)固定在早期為無傷椎置釘?shù)?釘固定，后經(jīng)大量研究證實(shí)：傷椎置釘[3]有助于椎體的復(fù)位、減小應(yīng)力、維持復(fù)位后的椎體高度，因此，5釘或6釘模式的經(jīng)傷椎置釘逐漸在臨床中推廣應(yīng)用。目前，臨床上傷椎置釘多采用萬向椎弓根螺釘[4-6]。萬向螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)在于：釘桿與釘冠之間存在一個半弧形的球窩結(jié)構(gòu)，釘冠能夠在任意方向做一定角度的旋轉(zhuǎn)，安裝固定棒較容易，對于置釘時(shí)縱線對齊的要求亦降低；此外，球窩的活動性消除了應(yīng)力[7]，減少了椎弓根螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；但也有報(bào)道球窩結(jié)構(gòu)的存在導(dǎo)致了螺釘?shù)牧W(xué)性能下降，存在斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)[8]。而關(guān)于傷椎置入固定螺釘?shù)呐R床報(bào)道較為少見。本研究采用固定螺釘固定傷椎，對傷椎置釘?shù)姆较蚣敖嵌鹊冗M(jìn)行了與萬向螺釘不同的操作，對傷椎壓縮率及后凸角度的矯正效果及維持效果進(jìn)行探討，為臨床同道們提供了借鑒。

大部分椎體骨折由于受傷暴力的原因，多為上終板椎體上半部壓縮崩裂，椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘原則[9]為“寧外勿內(nèi)，寧上勿下”，為避免椎弓根螺釘進(jìn)入上位椎間隙，常需釘頭指向尾端(圖1)。在擰緊螺帽時(shí)，由于力學(xué)角度原因，固定型椎弓根螺釘會自動垂直于固定棒前弧接觸點(diǎn)的切線，從而產(chǎn)生以椎弓根為支點(diǎn)、釘頭部分向頭端旋轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，對塌陷的椎體上半部及上終板起到“撬撥-復(fù)位”作用(圖2)，筆者采用刻意的斜下置釘，并利用固定套筒和撐開器，人為地加強(qiáng)了此撬撥復(fù)位作用。而萬向螺釘?shù)那蚋C結(jié)構(gòu)則自動抵消了這種偏轉(zhuǎn)復(fù)位作用，導(dǎo)致直接傷椎撐開效果的下降甚至缺失、影響復(fù)位。

本研究表明，兩組對傷椎壓縮率和Cobb角的改善有明顯差異(P<0.05)，與賀金曉等[6]報(bào)道不同，他們認(rèn)為固定螺釘與萬向螺釘組間無差異，可能是兩組間采取了無差異化的手術(shù)操作所致。而筆者充分利用了固定螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，對于固定螺釘采取斜向置釘、撐開旋轉(zhuǎn)撬撥的特殊手法，復(fù)位效果明顯優(yōu)于萬向螺釘組，并在術(shù)后統(tǒng)計(jì)中得到了驗(yàn)證。此外，相較于術(shù)后1周，固定螺釘組術(shù)后12個月的椎體壓縮率及Cobb角均無顯著丟失(P>0.05)，而萬向螺釘組術(shù)后12個月的上述指標(biāo)均出現(xiàn)明顯丟失現(xiàn)象(P<0.05)。分析其原因，患者術(shù)后在骨折未達(dá)骨性愈合時(shí)，站立負(fù)重時(shí)大部分載荷需由后路釘棒承擔(dān)[10]，釘棒不僅需承擔(dān)縱向垂直壓力，還承擔(dān)對抗身體前屈的張力帶作用。而萬向螺釘?shù)奈哟嬖?，雖然保護(hù)了椎弓根螺釘?shù)膹?qiáng)度及完整性，但是在對抗縱向垂直壓力(維持椎體高度)和保持張力帶作用(避免前屈過度維持Cobb角度)方面存在不足；固定螺釘?shù)膭傂源嬖谂c之相比，則在此方面具有優(yōu)勢。

圖1 釘頭指向尾端

圖2 固定螺釘產(chǎn)生撬撥復(fù)位作用

內(nèi)植物是否斷裂失效的臨界點(diǎn)，是固定螺釘?shù)膭傂允欠衲軐勾怪眽毫扒袅Γ瑐凳褂霉潭葆斂蓪?dǎo)致應(yīng)力增大，但本研究均未發(fā)生螺釘斷裂現(xiàn)象，表明其剛度足以對抗。呂勝江等[11]的三維有限元力學(xué)分析認(rèn)為，萬向螺釘內(nèi)固定穩(wěn)定性優(yōu)于固定螺釘。但其模型是建立在正常人腰椎CT掃描的基礎(chǔ)之上，本身椎體前中柱完整性沒有遭到破壞，沒有考慮到椎體骨折后前方椎體支撐能力的喪失，后方韌帶復(fù)合體張力帶的重要性，以及不同椎弓根螺釘對骨折變形椎體的支撐作用。

總之，由于沒有萬向螺釘釘冠的活動角度存在，傷椎植入固定螺釘在擰緊螺帽時(shí)額外產(chǎn)生的“旋轉(zhuǎn)撬撥”效果起到了椎體復(fù)位效果，刻意的斜下置釘及撐開操作則增強(qiáng)了這種效果。在康復(fù)過程中，固定螺釘固定的傷椎高度丟失較小，并能較好地維持后凸角。由于術(shù)前均在PACS工作站上測量CT掃描的椎弓根直徑，本研究采用可能的最大直徑螺釘，并沒有出現(xiàn)由于固定螺釘?shù)膽?yīng)力作用所致斷釘及斷棒現(xiàn)象。但傷椎固定螺釘植入時(shí)需有一定的斜向角度，復(fù)位應(yīng)采取旋轉(zhuǎn)撬撥撐開的手法。