徐文彥，楊瑞，劉寶平

(解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院骨科，河北張家口 075000)

脊柱轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)于老年患者，目前，外科手術(shù)是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的主要方式，但術(shù)后療效的影響因素研究仍較少。本研究選擇本院收治的204例老年脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者作為研究對(duì)象，回顧性收集患者資料并建立COX回歸模型，探討手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年2月-2017年9月收治的204例老年脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其術(shù)后24個(gè)月隨訪生存狀態(tài)，分為生存組(52例)、死亡組(152例)。其中生存組男25例，女27例；年齡平均(72.198.62)歲；原發(fā)腫瘤：乳腺癌19例，肺癌20例，結(jié)直腸癌7例，其它6例；轉(zhuǎn)移部位：胸椎23例，頸椎12例，腰椎9例，骶椎4例，脊椎多發(fā)4例。死亡組男91例，女61例；年齡平均(71.667.94)歲；原發(fā)腫瘤：乳腺癌38例，肺癌44例，結(jié)直腸癌40例，其它30例；轉(zhuǎn)移部位：胸椎31例，頸椎42例，腰椎29例，骶椎34例，脊椎多發(fā)16例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后經(jīng)全身骨掃描、MRI及PET/CT、病理學(xué)或病理活檢確診[1]；②原腫瘤部位接受開(kāi)放性手術(shù)配合術(shù)后放化療的患者；③無(wú)脊髓內(nèi)轉(zhuǎn)移；④脊柱轉(zhuǎn)移瘤患椎已行手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓炎或凝血功能障礙者；②交流、溝通有明顯障礙者；③隨訪期內(nèi)失訪者；④自動(dòng)放棄治療者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 根據(jù)患者術(shù)前評(píng)估及影像學(xué)資料和腫瘤分型來(lái)決定手術(shù)方式，其中包括姑息性手術(shù)、分塊切除術(shù)和整塊切除術(shù)。①姑息性手術(shù)：切除椎板及附件，或直接切除前部腫瘤，切除完成后用骨水泥填充，上下椎體用椎弓根棒固定好；②分塊切除術(shù)：在被壓迫脊髓神經(jīng)病椎的上下節(jié)段打入1～2枚椎弓根螺釘，再依次切除其椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突及病變肋骨；③整塊切除術(shù)：依照無(wú)瘤原則，先于病椎植入上下節(jié)段的椎弓根螺釘，再切除病椎上下關(guān)節(jié)突，平椎體后下緣水平切斷兩側(cè)椎弓根，取出兩側(cè)椎板，再鋸斷上下椎間盤(pán)，完整取出病椎整塊，保護(hù)好神經(jīng)根及硬脊膜。

1.3.2 資料收集 指定統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷，包括性別、年齡、原發(fā)腫瘤、原發(fā)腫瘤性質(zhì)、有無(wú)疼痛、累及椎體數(shù)、骨轉(zhuǎn)移、臟器轉(zhuǎn)移、術(shù)后局部放療。通過(guò)查閱病歷、門(mén)診復(fù)診 、電話或微信進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間為24個(gè)月。首次診斷為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的時(shí)間標(biāo)記為起始事件，死亡時(shí)間標(biāo)記為終點(diǎn)事件。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)Tomita評(píng)分[2]：按照腫瘤惡性程度、臟器及骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生來(lái)評(píng)價(jià)。

(2)Tokuhashi評(píng)分[3]：根據(jù)患者一般狀況、臟器及骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生、原發(fā)灶及神經(jīng)功能來(lái)評(píng)價(jià)，最高分值為12分。

(3)KPS評(píng)分[4]：KPS評(píng)分用來(lái)評(píng)價(jià)腫瘤患者生活質(zhì)量，反映腫瘤患者的功能狀態(tài)，得分越低，健康狀況越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料使用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)表示，兩兩比較使用卡方檢驗(yàn)；單向有序資料，使用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。使用COX回歸進(jìn)行多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后單因素分析

原發(fā)腫瘤性質(zhì)、疼痛、Tomita評(píng)分、Tokuhashi評(píng)分、KPS評(píng)分、骨轉(zhuǎn)移時(shí)間、術(shù)后局部放療是影響患者預(yù)后的因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后單因素分析[n(%)]

2.2 預(yù)后的多因素分析

經(jīng)COX回歸分析，Tomita評(píng)分、Tokuhashi評(píng)分、KPS評(píng)分、骨轉(zhuǎn)移時(shí)間較短、術(shù)后局部放療是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。即Tomita評(píng)分越低、Tokuhashi評(píng)分越高、KPS評(píng)分越高、未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、術(shù)后進(jìn)行局部放療則患者預(yù)后越好。見(jiàn)表2。

表2 老年脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

脊柱轉(zhuǎn)移瘤的外科手術(shù)治療已被廣泛應(yīng)用，但脊柱部位較深，位置特殊，周?chē)醒芎蜕窠?jīng)，此外，患者多有其它原發(fā)瘤，手術(shù)創(chuàng)傷較大。目前認(rèn)為，若患者的預(yù)期生存期在3個(gè)月以上，手術(shù)治療是不錯(cuò)的選擇[5]。但對(duì)生存期的預(yù)測(cè)是臨床的難點(diǎn)之一，多數(shù)研究認(rèn)為生存期與腫瘤惡性程度及患者一般狀況、重要臟器轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系[6]。

原發(fā)腫瘤性質(zhì)、疼痛、Tomita評(píng)分、Tokuhashi評(píng)分、KPS評(píng)分、骨轉(zhuǎn)移時(shí)間、術(shù)后局部放療是影響患者預(yù)后的因素，經(jīng)COX回歸分析，Tomita評(píng)分、Tokuhashi評(píng)分、KPS評(píng)分、骨轉(zhuǎn)移時(shí)間、術(shù)后局部放療是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。術(shù)前神經(jīng)功能對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后的診斷作用一直是臨床研究的爭(zhēng)議熱點(diǎn)，Tomita評(píng)分及Tokuhashi評(píng)分均是預(yù)測(cè)患者神經(jīng)功能的有效量表[7]。本研究中，術(shù)前神經(jīng)功能是影響脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后的獨(dú)立因素，考慮原因是術(shù)前神經(jīng)功能受損嚴(yán)重的患者在術(shù)后其恢復(fù)期會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)，接受其它輔助治療的機(jī)會(huì)增加，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率也會(huì)增加，因而患者生存期受到影響。骨轉(zhuǎn)移也是脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后的重要影響因素，一般情況下，將原發(fā)腫瘤診斷至進(jìn)行脊柱轉(zhuǎn)移灶手術(shù)這段時(shí)間定義為轉(zhuǎn)移時(shí)間。Bourassa-Moreau 等[8]認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移時(shí)間越長(zhǎng)的患者其預(yù)后更好，而B(niǎo)iega 等[9]也證實(shí)骨轉(zhuǎn)移時(shí)間是影響預(yù)后的相關(guān)因素。考慮原因是骨轉(zhuǎn)移時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的患者，其腫瘤的惡性進(jìn)展程度相對(duì)緩慢。術(shù)后局部放療對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的預(yù)后有積極的影響意義。本研究中，術(shù)后局部放療是脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者獨(dú)立預(yù)后因素，可以控制局部腫瘤進(jìn)展、避免局部復(fù)發(fā)[10]。隨著治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者生存期逐漸延長(zhǎng)，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)率有顯著升高的趨勢(shì)，復(fù)發(fā)之后面臨再次手術(shù)的可能，降低了患者生活質(zhì)量。在術(shù)后給予相應(yīng)輔助治療，可以降低局部復(fù)發(fā)率。因此Tomita評(píng)分越低、Tokuhashi評(píng)分越高、KPS評(píng)分越高、未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、術(shù)后進(jìn)行局部放療則患者預(yù)后越好。

綜上，對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式，在術(shù)后對(duì)相關(guān)影響因素針對(duì)性地采取輔助治療，有助于降低局部復(fù)發(fā)率，改善患者的生活質(zhì)量，提高預(yù)后。