彭愛明，劉果，劉輝，阮翔，俞勇，鄭勇

(咸寧市中心醫(yī)院脊柱外科，湖北咸寧 437100)

退行性腰椎滑脫癥(degenerative lumber spondylolisthesis，DLS)是中老年人常見病[1]。目前臨床治療方式有椎弓根內(nèi)固定、椎板減壓加椎間融合等手術(shù)治療[2]，而術(shù)后療效評估亦是臨床關(guān)注的重點問題。既往有研究表明[3]，脊柱骨盆矢狀面參數(shù)與DLS的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，并有學(xué)者證實[4]，脊柱骨盆矢狀面的變化對于DLS病情發(fā)生具有關(guān)鍵作用。骨盆對于整個脊柱骨盆矢狀位排列形成具有決定性作用，臨床了解脊柱畸形的來源以及骨盆在脊柱畸形形成過程中的代償機制，有助于其正確進(jìn)行脊柱畸形的良好手術(shù)干預(yù)，由此可認(rèn)為，脊柱骨盆矢狀面參數(shù)的改變與臨床療效相關(guān)，術(shù)中應(yīng)盡可能恢復(fù)脊柱骨盆矢狀面平衡。本研究選取2017年1月-2018年1月收治的30例老年DLS患者開展回顧性分析，觀察其手術(shù)前后的功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)及脊柱骨盆矢狀面參數(shù)變化情況，并分析脊柱骨盆矢狀面參數(shù)與臨床療效的相關(guān)性，為臨床評估病情提供可行方案及參考，詳細(xì)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院脊柱外科2017年1月-2018年1月收治的30例老年DLS患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片表現(xiàn)明確診斷為DLS；均為單節(jié)段退行性L4-5滑脫癥；存在機械性腰痛、下肢放射性疼痛及間歇性跛行等臨床表現(xiàn)；均經(jīng)3個月以上規(guī)范化非手術(shù)治療無效；于本院行后路腰椎椎體間融合術(shù)治療；L4-5單節(jié)段固定融合；患者病例資料、影像學(xué)資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；既往具備脊柱手術(shù)史；峽部裂性腰椎滑脫；病理性骨折；嚴(yán)重感染；骨結(jié)核；合并脊柱隱裂、后凸、代謝性骨病、側(cè)彎畸形等脊柱性疾病；合并骨盆、髖關(guān)節(jié)及下肢骨骼肌肉等病變；神經(jīng)功能障礙；精神疾患；X線片資料模糊不清，難以獲得準(zhǔn)確的矢狀位參數(shù)數(shù)據(jù)。以上研究對象中，男性16例，女性14例；年齡65-90歲，平均(74.46±8.57)歲；病程9-30個月，平均(18.49±6.48)個月。

1.2 手術(shù)方法

患者行氣管插管全麻后，取俯臥位，雙髖、膝關(guān)節(jié)屈曲使得腹部懸空。以L4棘突為中心作后正中縱切口，避免損傷棘間及棘上韌帶，在棘突兩側(cè)切斷骶棘肌的棘突附著處，并進(jìn)行骨膜下剝離，游離暴露L4椎板、L5椎板及相關(guān)橫突、上關(guān)節(jié)突。選取進(jìn)釘點后，取上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣與橫突中點水平線交點處，將4枚椎弓根釘植入L4與L5兩側(cè)，通過2根后路矯形棒的放置撐開椎間隙，提拉滑脫椎體，使其復(fù)位。常規(guī)切除椎間盤后，徹底清除上、下終板，擴(kuò)大植骨床容積。選取2枚Cage并填充自體松質(zhì)骨、置入椎間隙，透視顯示Cage位置良好，加壓固定椎弓根釘棒。沖洗止血，放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 脊柱骨盆矢狀面參數(shù)測量方法

所有患者術(shù)后進(jìn)行為期12個月的門診隨訪，術(shù)前和末次隨訪時均拍攝腰椎正側(cè)位X線片，由1名脊柱外科醫(yī)師和放射科醫(yī)師在軟件系統(tǒng)上測量取得所有參數(shù)，且取3次測量的平均值。骨盆入射角(pelvic incidence,PI)：垂直于S1椎體上緣的直線，S1椎體上緣中點與兩股骨頭中心連線中點的連線形成的夾角；骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)：通過股骨頭中心化垂線，S1椎體上緣中點與兩股骨頭中心連線的中點，兩線形成的夾角；骶骨傾斜角(sacral slope,SS)：地面水平線和S1椎體終板的夾角；腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)：L1椎體上緣中點的垂線和過S1椎體上緣中點垂線間的夾角；滑脫程度(spondylolisthesis degree,SD)：L4-5椎體后緣兩切線間的距離；椎間隙高度(disc height,DH)：兩個椎體間前部與后部高度的平均值。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較所有患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時的VAS評分及ODI指數(shù)，VAS分值范圍0-10分，分值越高表明疼痛程度越嚴(yán)重，ODI分值范圍0-50分，分值越高表明功能障礙越嚴(yán)重，改善率=(術(shù)前-術(shù)后)/術(shù)前×100%；②比較所有患者手術(shù)前后及末次隨訪時的脊柱骨盆矢狀面參數(shù)；③采用Pearson相關(guān)性分析探討脊柱骨盆矢狀面參數(shù)與ODI指數(shù)及VAS評分的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

手術(shù)后，所有患者的ODI指數(shù)、VAS評分均下降，且與手術(shù)前比較差異顯著(P<0.05)，見表1；所有患者術(shù)后的PT、SD均下降，SS、LL及DH均上升，且與手術(shù)前比較差異顯著(P<0.05)，見表2。

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，ODI改善率及VAS改善率均與PT、SS、LL、SD及DH變化值呈顯著的相關(guān)性(P<0.05)，其中，PT、SD與之呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而LL、SS及DH與之呈正相關(guān)關(guān)系。見表3。

表1 患者手術(shù)前后ODI指數(shù)、VAS評分比較

表2 患者手術(shù)前后脊柱骨盆矢狀面參數(shù)比較

表3 脊柱骨盆矢狀面參數(shù)變化值與ODI指數(shù)、VAS評分的相關(guān)性

3 討論

DLS患者的滑脫椎體會向前發(fā)生移動，導(dǎo)致脊柱骨盆矢狀面參數(shù)的變化，且滑脫越嚴(yán)重，其參數(shù)變化越明顯。近年來許多研究證實，脊柱骨盆矢狀面參數(shù)會受到手術(shù)矯正的影響而發(fā)生變化，臨床已逐漸認(rèn)識到脊柱骨盆矢狀面參數(shù)對于評估患者臨床療效及預(yù)后的重要性，對其開展大量研究，但仍缺乏其對臨床療效影響的理論證據(jù)。多種因素均可影響DLS術(shù)后療效，而正常的矢狀面脊柱骨盆關(guān)系卻可以決定良好的術(shù)后功能，DLS患者的機體重心會向前傾斜，因此其會代償重心前移，通過增大PT及減小SS、LL而減少重心的改變。PT則是評估衡量骨盆后傾的一個參數(shù)，腰骶部肌肉韌帶等組織張力會隨著骨盆后傾時變大，從而引發(fā)腰部不適等癥狀發(fā)生，該參數(shù)與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)，DLS患者的PT值越大，其臨床癥狀越嚴(yán)重，PT值相對較小患者的臨床癥狀則較輕[5]；SS則是衡量骨盆前傾水平的重要指標(biāo)，相關(guān)研究證實，手術(shù)后腰痛無法完全緩解等情況的發(fā)生多數(shù)是由于PT、SS的矯正不徹底，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致相鄰節(jié)段椎間盤及椎體退變[6]。因此，臨床多通過減小PT、增大SS來重建脊柱骨盆矢狀面平衡而實施DLS手術(shù)，從而獲得良好效果。LL是評估矢狀面平衡的參數(shù)，脊柱骨盆矢狀面雖不會因其丟失而立即失去平衡，但機體為代償LL丟失，會丟失節(jié)段上方腰椎過伸及骨盆后傾，因而會增加脊柱后方牽引力，導(dǎo)致腰痛等臨床癥狀；同時LL丟失會使得融合節(jié)段顯著后凸，脊柱后部肌肉、韌帶等組織長期處于繃緊狀態(tài)，患者的腰痛癥狀無法完全緩解[7]。因此術(shù)中盡可能恢復(fù)LL、重建矢狀面平衡，不僅可緩解鄰近節(jié)段椎間盤及椎體的退行性變化，還可提高手術(shù)療效。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者的ODI指數(shù)、VAS評分均顯著下降，說明腰椎椎體間融合術(shù)效果明確，術(shù)后患者的功能障礙及腰痛情況均有顯著改善。而同時本研究還表明，術(shù)后患者的PT、SD、SS、LL及DH等脊柱骨盆矢狀面參數(shù)均有顯著變化，說明脊柱骨盆矢狀面參數(shù)受到手術(shù)矯正的影響而發(fā)生變化，減小PT、增大SS及LL可重建脊柱骨盆矢狀面平衡，恢復(fù)良好的矢狀面脊柱骨盆關(guān)系，改善臨床癥狀。通過相關(guān)性分析顯示，ODI改善率及VAS改善率均與PT、SS、LL、SD及DH變化值呈顯著的相關(guān)性(P<0.05)，其中，PT、SD與之呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而LL、SS及DH與之呈正相關(guān)關(guān)系，說明ODI指數(shù)及VAS評分的改善隨著矢狀面參數(shù)變化而受明顯影響，其可作為評估退行性腰椎滑脫癥手術(shù)效果的重要評估指標(biāo)。萬仲賢等[8]研究指出，腰椎融合術(shù)治療DLS可使LLS和SS增大，腰垂線與骶骨間距及PT減小，且患者術(shù)后疼痛癥狀顯著減輕，進(jìn)一步說明脊柱骨盆參數(shù)與預(yù)后療效具有一定聯(lián)系，佐證了本研究觀點。

綜上所述，脊柱骨盆矢狀面參數(shù)與DLS患者的術(shù)后疼痛、功能障礙情況均呈顯著相關(guān)性，改變脊柱骨盆矢狀面參數(shù)變化能夠重建矢狀面平衡，改善患者腰痛等臨床癥狀，因此其可作為老年退行性腰椎滑脫癥術(shù)后療效的重要評估指標(biāo)。