李雪

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150000)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)多見于下肢，是導(dǎo)致血栓后綜合征、肺栓塞甚至死亡的常見原因[1]。外傷如下肢骨折，骨科手術(shù)如髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換及脊柱手術(shù)后常會導(dǎo)致DVT[2-5]，其發(fā)生與患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、血壓、血脂、臥床時間及合并基礎(chǔ)疾病有關(guān)，目前研究的較多。現(xiàn)階段對骨科手術(shù)患者術(shù)前下肢DVT形成的影響因素研究的較少，且主要集中在髖部骨折術(shù)前的研究[6-7]。為此，本研究探討脊柱損傷患者術(shù)前下肢DVT現(xiàn)狀及其危險因素，旨在幫助患者康復(fù)、改善預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷性脊柱骨折；(2)年齡>18歲；(3)均擬行手術(shù)治療(受傷至手術(shù)時間不超過21 d)；(4)術(shù)前均行雙下肢靜脈超聲檢查；(5)住院時間超過2 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折；(2)合并其他部位骨折；(3)同時行其他部位手術(shù)；(4)病理性骨折；(5)術(shù)后24 h死亡者；(6)合并脊柱結(jié)核、腫瘤者；(7)術(shù)前口服抗凝藥物或凝血功能異常者。

1.2 研究對象

選取2018年1月-2019年6月本院骨科治療的脊柱損傷患者216例，其中男140例，女76例；年齡18～83歲，平均年齡59.25歲；骨折部位為頸椎19例，胸椎95例，腰椎102例，合并脊髓損傷19例。

1.3 研究方法

1.3.1 雙下肢靜脈超聲檢查 患者入院后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝，于術(shù)前1 d行下肢靜脈超聲檢查，儀器為Philips 公司ALOKX α7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz?；颊呦热∑脚P位，依次檢查髂外靜脈、髂總靜脈、股淺靜脈、脛前靜脈、大隱靜脈，取俯臥位檢查脛后、小隱靜脈等，觀察管壁結(jié)構(gòu)、內(nèi)徑及回聲強度等。

1.3.2 DVT判定標(biāo)準(zhǔn)[5](1)血管腔實性回聲，且強弱不等；(2)遠(yuǎn)心端管腔增大；(3)探頭加壓血管腔不變形或部分變形；(4)血栓阻塞部位近心端無血流信號；(5)血流充盈缺損或周邊縫隙狀血流。符合(1)～(5)中的任意一項可明確DVT診斷。本文定義遠(yuǎn)端DVT為發(fā)生在腘靜脈遠(yuǎn)端的DVT，近端DVT為腘靜脈近端的DVT，混合DVT為二者共存。

1.3.3 血液指標(biāo)檢測 患者入院后(入院1 d內(nèi)完成檢測)采集空腹靜脈血5 mL，應(yīng)用貝克曼LH750型全自動血液分析儀檢測血常規(guī)、D-二聚體、纖維蛋白原及凝血功能，試劑盒購自北京九強生物技術(shù)股份有限公司，嚴(yán)格按試劑盒說明書進行操作。

1.4 資料收集

記錄患者臨床資料，包括一般資料(年齡、性別、BMI等)、合并疾病、受傷至超聲檢查時間、實驗室檢測數(shù)據(jù)、脊髓損傷ASIA分級(分為5級，E級為無脊髓損傷)及DVT發(fā)生情況等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 脊柱損傷患者DVT發(fā)生率

216例患者中，術(shù)前40例發(fā)生下肢DVT(DVT組)，176例未發(fā)生下肢DVT(對照組)，下肢DVT發(fā)生率為18.52%。DVT組中，單側(cè)30例，雙側(cè)10例；近端DVT 2例，遠(yuǎn)端DVT 37例，混合DVT 1例；頸椎骨折、胸椎骨折、腰椎骨折分別為4、14、22例，脊髓損傷5例。

2.2 2組臨床資料比較

如表1所示，DVT組合并高血壓、高脂血癥、ASIA分級A-B、有大血管粥樣硬化、受傷至超聲檢查時間≥7 d的比率及血清D-二聚體水平顯著高于對照組，紅細(xì)胞比容低于對照組(P<0.05)，年齡、性別比例、BMI等與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 脊柱損傷患者術(shù)前發(fā)生下肢DVT的危險因素

以合并高血壓、高脂血癥、ASIA分級、有無大血管粥樣硬化、受傷至超聲檢查時間及血清D-二聚體、紅細(xì)胞比容為自變量，以是否發(fā)生下肢DVT為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：有高脂血癥、ASIA分級A-B級、受傷至超聲檢查時間≥7 d、血清D-二聚體升高是脊柱損傷患者術(shù)前發(fā)生下肢DVT的危險因素。詳見表2-3。

表1 2組臨床資料比較

表2 多因素Logistic回歸分析變量賦值說明

表3 脊柱損傷患者術(shù)前發(fā)生下肢DVT的危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

脊柱損傷多見于創(chuàng)傷性脊柱骨折，主要致傷原因是意外摔倒或交通事故，約占58.9%[8]。本研究216例中，意外摔倒89例，非機動車交通事故52例，機動車交通事故28例，被襲擊(打架斗毆)26例，礦難15例，自然災(zāi)害4例，墜落2例，該人群與常規(guī)脊柱傷損傷多見于機動車交通事故不符，可能是由于本研究人群年齡較大導(dǎo)致的意外摔傷較多有關(guān)。脊柱損傷患者由于活動受限，特別是伴脊髓損傷患者下肢無法行走，導(dǎo)致血流減慢，創(chuàng)傷導(dǎo)致的組織水腫也可影響靜脈血液回流，多種原因?qū)е禄颊咭缀喜⑾轮獶VT，影響患者康復(fù)，而且血栓脫落可引起肺栓塞，甚至導(dǎo)致死亡[9]。既往學(xué)術(shù)界關(guān)注點多集中于脊柱損傷患者術(shù)后下肢DVT，忽略了對術(shù)前DVT形成的問題，若患者術(shù)前已發(fā)生下肢DVT而不及時處理，而手術(shù)又是下肢DVT形成的危險因素之一，易導(dǎo)致患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率顯著增高，不利于患者康復(fù)，甚至導(dǎo)致肺栓塞、增加死亡風(fēng)險等嚴(yán)重后果。因此，應(yīng)關(guān)注脊柱損傷患者術(shù)前是否發(fā)生下肢DVT。

目前，脊柱損傷手術(shù)是否應(yīng)該進行抗凝治療，指南尚未進行規(guī)定，臨床也有不同意見。爭議的焦點在于抗凝治療可降低DVT發(fā)生率，但可能增加硬膜外成血腫形成的風(fēng)險；而且圍術(shù)期下肢DVT發(fā)生的影響因素也未完全闡明，抗凝治療能使哪些人群獲益尚未明確。因此，本文對脊柱損傷患者術(shù)前DVT發(fā)生的現(xiàn)狀及危險因素進行分析，旨在發(fā)現(xiàn)能在術(shù)前抗凝治療獲益的人群。

西方國家脊柱損傷患者圍術(shù)期下肢DVT發(fā)生率較高。既往研究[10]顯示，2011年美國地區(qū)脊柱損傷患者術(shù)前下肢DVT發(fā)生率達(dá)43.0%。我國學(xué)者朱曉光等[9]對術(shù)前沒有接受抗凝治療的143例脊柱損傷患者回顧性分析結(jié)果顯示，46例患者發(fā)生下肢DVT，其發(fā)生率為32,2%。近期大樣本量研究[11]表明，19.7%的脊柱損傷患者術(shù)前發(fā)生下肢DVT。本研究結(jié)果顯示，216例脊柱損傷患者預(yù)防性抗凝治療后，術(shù)前下肢DVT發(fā)生率為18.52%，與文獻[11]報道相近，提示對于脊柱損傷患者，術(shù)前下肢DVT現(xiàn)狀應(yīng)引起重視。

脊髓損傷是導(dǎo)致術(shù)前下肢DVT的重要原因。脊髓損傷后常需制動，甚至長期臥床休息，導(dǎo)致下肢血流減慢，血流回流障礙，淤積于下肢深靜脈，導(dǎo)致DVT[12]。文獻[13-14]顯示，脊髓損傷患者下肢DVT發(fā)生率(40%～80%)顯著高于未合并骨髓損傷者(15.5%)。潘紅霞等[15]對165例脊髓損傷患者進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明脊髓損傷程度較重者下肢DVT發(fā)生風(fēng)險是損傷程度較輕者的2.526倍。本研究單因素分析顯示，脊髓損傷ASIA分級A-B比率高于對照組，多因素Logistic回歸分析顯示ASIA分級A-B是術(shù)前發(fā)生下肢DVT的危險因素，與文獻[11,15]報道相符。結(jié)果提示，對于脊髓損傷較重的患者，在制動的同時應(yīng)注意進行抗凝治療，以降低下肢DVT發(fā)生風(fēng)險。

DVT與血脂關(guān)系密切。高脂血癥可引起血液黏度增高，血流速度減慢，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，進而導(dǎo)致粥樣硬化斑塊，血栓形成。范吉星等[16]對323例髖部骨折患者研究顯示，術(shù)前DVT組合并高脂血癥比率高于非DVT組。郭夢園等[17]對536例髖部骨折患者進行多因素分析顯示，合并高脂血癥的患者術(shù)前發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險是未合并高脂血癥的1.867倍。本研究多因素Logistic回歸分析顯示合并高脂血癥是脊柱損傷患者術(shù)前發(fā)生下肢DVT的危險因素，與上述報道一致，提示對于血脂紊亂的脊柱損傷患者應(yīng)積極進行抗凝治療。

本研究結(jié)果顯示，血清D-二聚體升高是脊柱損傷患者術(shù)前下肢DVT的危險因素。血清D-二聚體是血栓前狀態(tài)或血栓形成的標(biāo)志物，其水平增高提示血液凝血功能增強，血液呈高凝狀態(tài)。譚晶等[5]對創(chuàng)傷性脊柱損傷患者研究顯示，術(shù)前DVT組血清D-二聚體顯著高于非DVT組。肖隆藝等[18]認(rèn)為，術(shù)前血清D-二聚體≥0.55 mg/L的脊柱損傷患者發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險明顯增高。結(jié)果提示，術(shù)前密切監(jiān)測患者血清D-二聚體水平變化有助于評估其下肢DVT發(fā)生風(fēng)險。

受傷至超聲檢查時間也是影響DVT發(fā)生的因素之一。范吉星等[16]研究表明，受傷至行超聲檢查的時間延長是髖部骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT的危險因素。既往研究[9]認(rèn)為，DVT主要發(fā)生在損傷的7 d后。本研究多因素分析顯示，受傷至超聲檢查時間≥7 d是脊柱損傷患者術(shù)前發(fā)生下肢DVT的危險因素，提示對于脊柱損傷患者，在條件允許下應(yīng)盡早規(guī)范化治療，本研究部分患者等待時間較久的原因為從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)院，因此，延長了等待治療的時間。

綜合以上論述，脊柱損傷患者術(shù)前下肢DVT發(fā)生率較高，合并內(nèi)科疾病(高脂血癥)、脊髓損傷(ASIA分級A-B級)、受傷至超聲檢查時間(≥7 d)、血清D-二聚體升高可增加其發(fā)生風(fēng)險。對于此類患者，無論有無DVT臨床癥狀，應(yīng)常規(guī)行下肢血管超聲篩查，以提高下肢DVT檢出率，進而進行個體化干預(yù)。