金偉林，程亞棟，曾冠楠，崔浩，楊杰，王亞楠，邵世坤

(鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院骨科，河南鄭州 450000)

日間手術(shù)是手術(shù)流程的優(yōu)化，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、康復(fù)及隨訪，也是加速康復(fù)外科(ERAS)治療理念的具體體現(xiàn)。日間手術(shù)在歐美等發(fā)達(dá)國家發(fā)展成熟，得到了患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及政府的三方認(rèn)可，其手術(shù)量在部分歐美國家占擇期手術(shù)的比例大于80%，是安全、高效的外科治療模式，同時降低了醫(yī)療費用[1-3]。隨著醫(yī)改的深入，尤其是基于疾病診斷相關(guān)分組(diagnostic related group ,DRG)、臨床路徑的實施，日間手術(shù)高效率、高安全、低成本的優(yōu)點日益顯著，可以有效控制不合理醫(yī)療費用增長，節(jié)約醫(yī)療資源，國家也越來越重視日間手術(shù)的發(fā)展。2015年第三屆全國日間手術(shù)年會上，中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟(CASA)提出了我國的日間手術(shù)定義，也推薦了56個適宜日間手術(shù)的病種。在首批推薦的56個病種中，骨科占10個病種，其中“經(jīng)椎間盤鏡髓核摘除術(shù)”是其中之一，但“經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)未在目錄當(dāng)中[4]。目前PELD開展已遍布全國，但鮮有在日間手術(shù)模式下開展PELD的臨床研究和報道。本研究通過VAS評分、ODI及Macnab評定標(biāo)準(zhǔn)來分析在日間手術(shù)模式下開展PELD的臨床療效，探索其可行性及注意事項。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2018年3月-9月行PELD手術(shù)的患者118例，其中日間手術(shù)組58例，該組患者經(jīng)溝通均能接受日間手術(shù)模式；常規(guī)住院手術(shù)者60例為對照組。所有患者均診斷明確，均為單節(jié)段責(zé)任椎間盤，多節(jié)段椎間盤突出或責(zé)任椎間盤不明確者不納入研究；患者癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)一致，手術(shù)適應(yīng)證明確。對患者進(jìn)行術(shù)前評估，包括一般情況、過敏史、基礎(chǔ)疾病控制情況等；排除患嚴(yán)重心肺功能疾病、發(fā)熱、血象高等有手術(shù)禁忌的患者。日間手術(shù)組患者術(shù)前準(zhǔn)備在門診完成(包括化驗、檢查及宣教)，然后在日間手術(shù)中心登記預(yù)約住院及手術(shù)。對照組患者則在住院后按常規(guī)完成術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)。日間手術(shù)組中，男27例，女31例，平均年齡54.4歲；對照組中，男31例，女29例，平均年齡53.9歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師完成，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，腹部懸空，采用局部麻醉+基礎(chǔ)麻醉(靜脈給予右美沙芬、地佐辛)，定位責(zé)任椎間隙，體表標(biāo)記髂嵴、責(zé)任椎間隙、穿刺方向線及安全線，常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)患者胖瘦及椎間盤突出類型，于脊柱中線旁開8-12 cm為穿刺點，麻醉成功后，16號穿刺針自穿刺點沿穿刺方向線進(jìn)行穿刺，靶點為突出的髓核組織，穿刺成功后插入導(dǎo)絲，行約1.5 cm皮膚切口。在穿刺、置管過程中如遇到上關(guān)節(jié)突增生、骨贅形成，則使用環(huán)鋸環(huán)除部分上關(guān)節(jié)突，行椎間孔擴(kuò)大成形，利于置管及減壓，穿刺置管過程均在C臂透視下進(jìn)行，透視見工作通道位置及方向良好，連接椎間孔鏡系統(tǒng)，直視下進(jìn)行突出髓核組織的摘除、神經(jīng)根的探查減壓，如黃韌帶肥厚壓迫神經(jīng)根則咬除部分肥厚的黃韌帶。探查見神經(jīng)根松弛、無致壓物，電凝止血，退出椎間孔鏡系統(tǒng)，傷口縫合一針，無菌敷料覆蓋固定傷口，手術(shù)結(jié)束?；颊咂教?-3 h后佩戴腰圍可下床活動，佩戴腰圍1個月，避免久坐、彎腰負(fù)重、便秘、吸煙及劇烈活動。椎間孔鏡設(shè)備采用德國Joimax 脊椎椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪6個月，記錄兩組住院時間、住院費用，分別于術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、1個月、3個月、6個月進(jìn)行VAS評分，于術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月行ODI指數(shù)評價，術(shù)后6個月根據(jù)MacNab評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 17.0 軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較及治療前后數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間差異采用x2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均手術(shù)順利，術(shù)后無肌力下降、椎間隙感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。日間手術(shù)組有3例術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)肢體感覺障礙，對照組有4例術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)肢體感覺障礙，經(jīng)4-6周休息、保守治療后均緩解。兩組術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，術(shù)后1 d、1個月、3個月、6個月VAS評分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后同一時間點組間VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。術(shù)前兩組ODI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與術(shù)前相比，術(shù)后1、3、6個月ODI指數(shù)均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后同一時間段組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。日間手術(shù)組的住院費用及住院時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3；兩組總體療效無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ODI指數(shù)比較(%)

表3 兩組患者住院時間及費用比較

表4 兩組優(yōu)良率比較(根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估術(shù)后療效)

3 討論

日間手術(shù)模式自1909年由英國小兒外科醫(yī)生James Nicoll首次報道至今已有百年歷史[5]，目前在歐美等發(fā)達(dá)國家是一種非常成熟的手術(shù)模式，得到了廣泛的應(yīng)用。國際日間手術(shù)協(xié)會(IAAS)對日間手術(shù)的定義為：患者入院、手術(shù)、出院在1個工作日中完成的手術(shù)(即24 h內(nèi))，除外在一家診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。2015年中國日間手術(shù)聯(lián)盟提出中國版的日間手術(shù)定義：指病人在一日(24 h)內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作，有兩點補(bǔ)充：①不包含門診手術(shù)；②根據(jù)病情需要延期住院的患者最長住院時間不超48 h[6]。日間手術(shù)是手術(shù)流程的再造和優(yōu)化，其在保證醫(yī)療安全的同時可縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療費用、提高醫(yī)療效率，是歐、美、日等國家主流的手術(shù)方式，據(jù)IAAS統(tǒng)計，美國的日間手術(shù)量占總手術(shù)量的比例達(dá)90%，在歐洲如瑞典、丹麥、英國等國家，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例也高達(dá)80%以上[7-9]。我國開展日間手術(shù)相對較晚，四川大學(xué)華西醫(yī)院在2009年開展日間手術(shù)，在我國有一定的代表性，開展的手術(shù)種類達(dá)270種，日間手術(shù)量占總手術(shù)量的22%[6]，但和歐美發(fā)達(dá)國家相比仍有很大差距。我國日間手術(shù)起步較晚，觀念未普及，開展日間手術(shù)的醫(yī)院僅占少數(shù)，同時醫(yī)保支付制度也是也是影響日間手術(shù)開展的一項因素[10]。華西醫(yī)院的一項調(diào)查問卷顯示，只有9.1%的患者非常了解日間手術(shù)模式，不愿意接受日間手術(shù)的原因主要是擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)；患者雖對日間手術(shù)了解程度低，但體驗后認(rèn)可程度高，對就醫(yī)流程和治療效果滿意度達(dá)95%以上[11]。華西醫(yī)院分析5520例日間手術(shù)患者的臨床資料表明，日間手術(shù)是一種非常安全的手術(shù)模式，患者的滿意度達(dá)98.99%，最主要的不良反應(yīng)為術(shù)后傷口疼痛，達(dá)39.95%[12]。因此，術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛是必須的，研究表明術(shù)后給予傷口局麻藥物浸潤或外周神經(jīng)阻滯，采用超前、多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛能有效緩解日間手術(shù)后的疼痛[13]。

PELD是脊柱微創(chuàng)手術(shù)的一種，其治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥具有創(chuàng)傷小、療效好、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，并且不破壞脊柱的穩(wěn)定性，優(yōu)良率達(dá)95%。與椎間盤鏡技術(shù)相比，二者優(yōu)良率、ODI及術(shù)后VAS評分無差異，但PELD組的出血量更少、切口更小[14、15]。近些年P(guān)ELD技術(shù)得到了廣泛的推廣和應(yīng)用，其療效也得到了認(rèn)可。國內(nèi)鮮有關(guān)于在日間手術(shù)模式下開展PELD治療腰椎間盤突出癥的報道。本研究通過觀察在日間手術(shù)模式下行PELD手術(shù)的臨床療效，結(jié)果表明，日間手術(shù)組和對照組治療效果無統(tǒng)計學(xué)意義；但日間手術(shù)組住院時間更短，費用更低，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明在日間手術(shù)模式下行PELD手術(shù)是可行的。目前我國正在深化醫(yī)療改革，看病難，看病貴，醫(yī)療費用不合理的增長，醫(yī)?；鹁o張仍然是改革中要面臨的問題。日間手術(shù)是模式的創(chuàng)新、流程的優(yōu)化，各國的臨床實踐表明日間手術(shù)可以保證醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率、節(jié)省醫(yī)療費用、縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)保資金，同時患者也有較高的滿意度。本研究也證實了在臨床療效相同的情況下，日間手術(shù)組住院時間更短、費用更低。日間手術(shù)是手術(shù)模式和流程的改變，其帶來的效益巨大，通過推廣日間手術(shù)模式、擴(kuò)大日間手術(shù)病種及術(shù)式也是解決看病難、看病貴的一種方法，符合目前醫(yī)療改革的方向，提高醫(yī)務(wù)性收入，同時降低藥費和提高床位流轉(zhuǎn)，值得推廣。但日間手術(shù)理念并未得到普及，甚至部分同行業(yè)醫(yī)生對日間手術(shù)理念也有誤解，同時患者也擔(dān)心手術(shù)當(dāng)日出院會影響治療效果，不愿出院，因此應(yīng)該大力普及和宣傳日間手術(shù)理念，使大眾接納日間手術(shù)。