王丹丹，張寧寧，楊 清

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格醫(yī)生的必經(jīng)之路，是將課堂所學(xué)知識(shí)與臨床工作相結(jié)合的過(guò)程。婦科是一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是掌握其理論知識(shí)、技能操作及工作要點(diǎn)的關(guān)鍵時(shí)期，受到醫(yī)學(xué)院校的高度重視。

筆者所在醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在經(jīng)過(guò)本科5年以理論知識(shí)為主的學(xué)習(xí)后，需進(jìn)行為期半年的臨床實(shí)習(xí)，之后再選擇研究生主修專業(yè)。婦科作為我院的重點(diǎn)?？疲袚?dān)了大量臨床實(shí)習(xí)帶教任務(wù)，但由于實(shí)習(xí)階段學(xué)生需輪轉(zhuǎn)內(nèi)、外、婦、兒各個(gè)科室，涉及臨床分支科室較多，因此，每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)的時(shí)間僅1～2周。如何在短時(shí)間內(nèi)提高學(xué)生對(duì)婦科臨床工作的認(rèn)識(shí)、增強(qiáng)學(xué)生醫(yī)患溝通能力、培養(yǎng)臨床思維以及將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力，是提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

近年來(lái)，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式引起廣泛關(guān)注。不同于傳統(tǒng)線下教育的“先教后學(xué)”，翻轉(zhuǎn)課堂注重“先學(xué)后教”，通過(guò)轉(zhuǎn)變教學(xué)過(guò)程來(lái)提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，增強(qiáng)解決臨床問(wèn)題的能力[1]。本研究嘗試在婦科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2019年6—11月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦科實(shí)習(xí)的81名醫(yī)學(xué)本科生為研究對(duì)象，每批3～4人，輪轉(zhuǎn)時(shí)間均為一周，按照進(jìn)入科室實(shí)習(xí)的單雙月分為兩組：（1）翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組，共40名學(xué)生，其中男生19人，女生21人，平均年齡（21.1±0.6）歲；（2）傳統(tǒng)教學(xué)組，共 41名學(xué)生，其中男生 20人，女生21人，平均年齡（21.0±0.5）歲。兩組學(xué)生在年齡、性別、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等方面比較均無(wú)明顯差異。

1.2 教學(xué)方法

學(xué)生進(jìn)入科室后，由總住院醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行入科教育，內(nèi)容包括出勤紀(jì)律、科室基本情況、科室收治患者的流程等，之后分配帶教教師，一名學(xué)生由一名主治醫(yī)師及一名住院醫(yī)師負(fù)責(zé)帶教。

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)組 學(xué)生跟隨住院醫(yī)師熟悉臨床診療工作，采集病史，學(xué)習(xí)婦科查體方法，做出診斷及鑒別診斷，確定初步治療方案，書(shū)寫(xiě)病歷，參加教學(xué)查房。查房后對(duì)所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)并向帶教教師匯報(bào)。

1.2.2 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組（1）教師利用現(xiàn)代信息技術(shù)將相應(yīng)的教學(xué)視頻、音頻資料等制作成微課上傳至云平臺(tái)，供學(xué)生使用。（2）建立微信群或QQ群，采取線上教學(xué)方式，對(duì)典型病例做出診斷及鑒別診斷，確定初步治療方案。（3）線下，學(xué)生跟隨住院醫(yī)師熟悉臨床診療工作，采集病史，進(jìn)行婦科查體等，教學(xué)查房時(shí)以管床醫(yī)生身份匯報(bào)病史。（4）由一名主任或副主任醫(yī)師及兩名主治醫(yī)師組織討論會(huì)，學(xué)生根據(jù)查房過(guò)程中教師提出的問(wèn)題，結(jié)合臨床診療指南和國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)及延伸。討論過(guò)程中，教師對(duì)學(xué)生的講解進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與適當(dāng)引導(dǎo)，針對(duì)共性問(wèn)題統(tǒng)一解答，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)創(chuàng)新思維，讓學(xué)生真正成為課堂的主人，實(shí)現(xiàn)教學(xué)角色翻轉(zhuǎn)。

1.3 臨床實(shí)習(xí)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 出科考試 學(xué)生出科前均需進(jìn)行考試，由非帶教的主治醫(yī)師出題并評(píng)判?？荚嚢ɡ碚撝R(shí)考試、婦科基本操作考核和病例分析3部分，均為10分，滿分30分。

1.3.2 學(xué)生自我評(píng)估 采取問(wèn)卷調(diào)查形式，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括是否提高自主學(xué)習(xí)能力、是否提高理論向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的能力、是否加強(qiáng)臨床思維培養(yǎng)、是否與帶教教師互動(dòng)良好、是否提高團(tuán)隊(duì)合作能力、是否滿意此種臨床實(shí)習(xí)帶教模式、是否愿意選擇婦科作為主修專業(yè)7個(gè)方面。

1.3.3 帶教教師評(píng)估 評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、醫(yī)患溝通技巧、對(duì)臨床病例的總結(jié)分析和知識(shí)拓展能力、個(gè)人表現(xiàn)力4方面，每項(xiàng)均為10分，滿分40分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考試成績(jī)比較

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組理論知識(shí)考試、婦科基本操作考核、病例分析成績(jī)以及總成績(jī)，均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 1。

表1 兩組考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組考試成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目 傳統(tǒng)教學(xué)組6.9±1.4 6.5±1.3 6.2±1.4 19.6±3.9翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組t值P值理論知識(shí)考試婦科基本操作考核病例分析總成績(jī)8.3±1.1 7.7±1.0 7.7±1.2 23.7±3.0 5.42 4.52 4.80 5.33 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組學(xué)生自我評(píng)估結(jié)果比較（見(jiàn)表2）

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組在提高自主學(xué)習(xí)能力、提高理論向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的能力、加強(qiáng)臨床思維培養(yǎng)、與帶教教師互動(dòng)良好、提高團(tuán)隊(duì)合作能力、滿意此種臨床實(shí)習(xí)帶教模式、愿意選擇婦科作為主修專業(yè)7個(gè)方面的比例均高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組學(xué)生自我評(píng)估結(jié)果比較[n（%）]

2.3 兩組帶教教師評(píng)估結(jié)果比較

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組在醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、醫(yī)患溝通技巧、對(duì)臨床病例的總結(jié)分析和知識(shí)拓展能力、個(gè)人表現(xiàn)力4個(gè)方面的得分別為（7.9±0.9）分、（8.0±0.6）分、（8.0±0.9）分、（8.0±0.9）分，均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組帶教教師評(píng)估結(jié)果比較（±s，分）

表3 兩組帶教教師評(píng)估結(jié)果比較（±s，分）

項(xiàng)目翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組t值P值醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)醫(yī)患溝通技巧對(duì)臨床病例的總結(jié)分析和知識(shí)拓展能力個(gè)人表現(xiàn)力總分7.9±0.9 8.0±0.6 8.0±0.9 8.0±0.9 31.9±2.4傳統(tǒng)教學(xué)組6.4±1.2 6.7±1.1 6.4±1.1 6.3±1.4 25.8±4.3 6.08 6.34 7.49 6.50 7.85 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 五年制本科生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中存在的不足

在前5年的本科學(xué)習(xí)階段，部分學(xué)生側(cè)重內(nèi)、外科的學(xué)習(xí)而忽略了婦科，對(duì)婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病及基本操作缺乏認(rèn)識(shí)。此外，疾病存在個(gè)體差異，相同疾病在不同患者身上有不同表現(xiàn)，相同的癥狀、體征也可能由不同疾病引起。因此，如何應(yīng)用理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題，對(duì)于初涉臨床的實(shí)習(xí)生而言是最大的考驗(yàn)。婦科是一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，婦科疾病及患者具有一定特殊性，涉及婚育史、性生活史等比較敏感的隱私問(wèn)題，婦科查體過(guò)程中會(huì)暴露患者的隱私部位且會(huì)帶來(lái)不適感，導(dǎo)致部分患者對(duì)實(shí)習(xí)生參與診治過(guò)程產(chǎn)生抵觸情緒，甚至拒絕男生參加，這也影響了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。

3.2 傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺陷

傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教模式下，每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，實(shí)習(xí)生更換頻繁，帶教教師臨床工作繁忙，沒(méi)有時(shí)間對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，在臨床診療和教學(xué)查房過(guò)程中，多以灌輸式的知識(shí)講授為主，忽略了對(duì)學(xué)生醫(yī)患溝通能力、臨床操作技能及臨床思維等方面的培養(yǎng)，實(shí)習(xí)生沒(méi)有參與感，容易產(chǎn)生倦怠情緒，放松對(duì)自己的要求，大大降低了實(shí)習(xí)效果，影響了實(shí)習(xí)質(zhì)量。教學(xué)效果評(píng)估側(cè)重帶教教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)，缺乏來(lái)自學(xué)生的反饋，教師無(wú)法了解學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題以及教學(xué)目標(biāo)完成情況，致使實(shí)習(xí)流于形式。除此之外，帶教教師為了完成教學(xué)部門(mén)分配的教學(xué)任務(wù)，多傾向于評(píng)估實(shí)習(xí)生的出勤率，出科時(shí)僅進(jìn)行簡(jiǎn)單的理論知識(shí)考試，無(wú)法全面評(píng)估學(xué)生醫(yī)患溝通技巧、臨床技能操作、臨床思維及理論知識(shí)掌握情況。

3.3 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式下，學(xué)生的學(xué)習(xí)時(shí)間和學(xué)習(xí)空間發(fā)生了變化，實(shí)現(xiàn)了教師與學(xué)生角色的互換，由“教師先教，學(xué)生后學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩W(xué)生先學(xué)，教師后教”，使自主探索式學(xué)習(xí)貫穿整個(gè)教學(xué)過(guò)程[1-3]。由于特色鮮明、教學(xué)效果好，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式已獲得廣泛關(guān)注，也逐漸在醫(yī)學(xué)教育中普及。周志杰醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)的研究指出，在骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用基于微信平臺(tái)與強(qiáng)化實(shí)踐能力的翻轉(zhuǎn)課堂模式能夠顯著提高學(xué)生實(shí)踐能力、溝通與合作能力及自主學(xué)習(xí)能力[4]。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中也同樣具有顯著優(yōu)勢(shì)[5]。本次研究結(jié)果顯示，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組理論知識(shí)考試、婦科基本操作考核、病例分析成績(jī)，均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.01）。學(xué)生在教學(xué)查房時(shí)以管床醫(yī)生身份匯報(bào)病史，增強(qiáng)了參與感?；颊咛釂?wèn)時(shí)，帶教教師鼓勵(lì)學(xué)生回答，并提出啟發(fā)式問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生深入思考和討論，查房后指出不足之處，指導(dǎo)學(xué)生正確書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，提高醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)臨床思維。以上結(jié)果表明，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式有助于學(xué)生掌握理論知識(shí)、臨床技能操作、醫(yī)患溝通技巧及培養(yǎng)臨床思維。從問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果來(lái)看，學(xué)生對(duì)該實(shí)習(xí)教學(xué)模式提升自主學(xué)習(xí)能力、理論向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等方面的認(rèn)同度高，教學(xué)滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)組。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組的學(xué)生能夠更好地與帶教教師互動(dòng)，提升了參與感，激發(fā)了學(xué)習(xí)積極性，有利于臨床思維的培養(yǎng)，使教學(xué)績(jī)效最大化。此外，在翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組的情景模擬訓(xùn)練中，學(xué)生還可以將實(shí)習(xí)時(shí)所學(xué)知識(shí)加以應(yīng)用，帶教教師有針對(duì)性地予以點(diǎn)評(píng)總結(jié)，評(píng)估學(xué)生解決問(wèn)題能力。

綜上所述，在婦科臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式是一種嘗試，充分體現(xiàn)了“教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體”教育理念，能夠明顯提高學(xué)生理論向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的能力、溝通與合作能力和自主學(xué)習(xí)能力，同時(shí)增強(qiáng)了教師帶教意識(shí)，提高了教學(xué)質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。