岳昆 馬曉華

摘要：醫(yī)療衛(wèi)生體系中重要的構(gòu)成部分為公立醫(yī)院。公立醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展離不開(kāi)完善的補(bǔ)償機(jī)制的有利支撐。不同國(guó)家和地區(qū)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制具有明顯的不同。本文主要針對(duì)國(guó)外和我國(guó)港臺(tái)地區(qū)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀進(jìn)行分析，目的是在分析國(guó)外和港臺(tái)地區(qū)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的基礎(chǔ)上，更好地指導(dǎo)我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;國(guó)外;港臺(tái)地區(qū);補(bǔ)償機(jī)制;現(xiàn)狀研究

補(bǔ)償機(jī)制確保公立醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的重要工具。近年來(lái)對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的研究被更多的人們所關(guān)注。不同醫(yī)療衛(wèi)生體系下，醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制存在明顯的不同，本文主要分析了國(guó)外和我國(guó)港臺(tái)地區(qū)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，目的是指導(dǎo)筆者所在醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的進(jìn)一步發(fā)展和完善。

一、不同醫(yī)療衛(wèi)生體系下公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制分析

公共集成模式、商業(yè)保險(xiǎn)模式以及公共合約模式是各國(guó)常見(jiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。其中以上不同衛(wèi)生服務(wù)模式下的公共醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制分析如下。

（一）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和支付方式

服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)是公共合約和公共集成模式下的主要收費(fèi)模式。其中由政府制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的是公共集成模式，由醫(yī)院協(xié)同疾病基金會(huì)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的是公共合約模式。

（二）公立醫(yī)院投入和補(bǔ)償方式中政府的作用

公共集成下的公立醫(yī)院政府具有關(guān)鍵性的作用。如，英國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)體系依靠政府對(duì)醫(yī)院預(yù)算進(jìn)行計(jì)劃性的管理。其中全國(guó)性衛(wèi)生政策的指定、搜集和發(fā)布主要依靠中央政府負(fù)責(zé)。衛(wèi)生立法和公共衛(wèi)生管理問(wèn)題則由不同地區(qū)或不同州負(fù)責(zé)。醫(yī)院或社區(qū)提供的醫(yī)療保健服務(wù)各個(gè)地區(qū)會(huì)根據(jù)該地區(qū)人均制定預(yù)算，由中央政府撥款給州政府或地區(qū)政府，州政府或地區(qū)政府在按照該地區(qū)醫(yī)院人頭和床位最資金進(jìn)行分配。公共合約下的公立醫(yī)院，醫(yī)院的所有權(quán)歸國(guó)家，政府主要發(fā)揮宏觀調(diào)控的作用，因此醫(yī)院的發(fā)展和擴(kuò)大需要經(jīng)過(guò)政府的批準(zhǔn)。醫(yī)院資金籌集問(wèn)題上，德國(guó)采用雙重籌資和完全成本覆蓋原則，醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)買需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的審批環(huán)節(jié)。采取向患者收費(fèi)的補(bǔ)償方式，制定完善的價(jià)格管理制度。

（三）公立醫(yī)院藥品收入和加成問(wèn)題

發(fā)達(dá)國(guó)家的公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)管理模式，門診不開(kāi)設(shè)藥房，藥房主要設(shè)備住院部，藥房的收入歸醫(yī)院。比如日本就是采取以上醫(yī)藥分業(yè)管理模式。此種模式下容易出現(xiàn)采購(gòu)藥品價(jià)格過(guò)高、藥費(fèi)上升等問(wèn)題。針對(duì)此種問(wèn)題日本實(shí)施動(dòng)態(tài)性的政府定價(jià)政策，該措施的實(shí)施確保了市場(chǎng)銷售價(jià)格和政府定價(jià)之間的有效持平。

二、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中面臨的問(wèn)題

（一）公共集成模式下存在的問(wèn)題

公共集成模式下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制存在的主要問(wèn)題是醫(yī)務(wù)人員自身工作積極性不高，在競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制缺失的情況下，醫(yī)療服務(wù)的供給效率和質(zhì)量受到不同程度的影響。分析以上問(wèn)題出現(xiàn)的原因與人口老齡化的加快和醫(yī)療服務(wù)需求的不斷攀升有重要關(guān)系。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)模式下存在的問(wèn)題

商業(yè)保險(xiǎn)模式下的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要存在的問(wèn)題是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新型的醫(yī)療技術(shù)有著強(qiáng)烈的追求，出現(xiàn)了醫(yī)療價(jià)格過(guò)高等問(wèn)題，并降低了資源利用效率，出現(xiàn)衛(wèi)生醫(yī)療費(fèi)用迅速上升等現(xiàn)象。此種問(wèn)題下醫(yī)院管理信息系統(tǒng)也同樣面臨高成本的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）公共合約模式下存在的問(wèn)題

公共合約模式下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要存在的問(wèn)題是受政府投資行為的影響較大，在政府投資不斷減少的基礎(chǔ)下，醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)。再者，醫(yī)療保險(xiǎn)體系缺少完善的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，完全由政府監(jiān)控，出現(xiàn)了醫(yī)療資源浪費(fèi)等問(wèn)題。此外，在醫(yī)院成本管理問(wèn)題上缺少必要機(jī)制的約束，促使醫(yī)院和政府管理成本增加。

三、促進(jìn)國(guó)外公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的措施

（一）拓展融資方式

拓展融資方式是國(guó)外公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的主要措施。在公共集成小的公立醫(yī)院可以實(shí)施政府購(gòu)買者和提供者角色分離的模式，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行一定程度的私有化管理，開(kāi)對(duì)醫(yī)院的行為和運(yùn)行起到約束性的作用。此外依靠行政管理、政策設(shè)計(jì)和醫(yī)院內(nèi)外部監(jiān)督等模式，可以提升公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)政府宏觀調(diào)控的作用。

（二）完善立法，創(chuàng)新支付機(jī)制

完善立法，創(chuàng)新支付機(jī)制主要建立在公共合約模式下的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)。此種方式需要對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中的支付機(jī)制進(jìn)行全方面的監(jiān)管。鼓勵(lì)醫(yī)院自治管理模式，將公立醫(yī)院的數(shù)量和床位控制在一定范圍，并適當(dāng)增加門診數(shù)量。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)利用此種方式縮減的公立醫(yī)院數(shù)量和床位。德國(guó)采用DRGs支付方式，在增加門診治療的基礎(chǔ)上，減少了住院天數(shù)，并依靠社會(huì)團(tuán)體對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，完善其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

（三）刨新費(fèi)用意識(shí)，提高診療技術(shù)靈活性

公立醫(yī)院立足商業(yè)模式下需要努力增加費(fèi)用意識(shí)，創(chuàng)新原有的診療技術(shù)。在醫(yī)院和患者管理中增強(qiáng)保險(xiǎn)公司的作用，對(duì)醫(yī)療工作人員的報(bào)酬支付方式進(jìn)行改革和調(diào)整。其中美國(guó)政府在診療技術(shù)的選擇上以高效率費(fèi)用低為佳，將醫(yī)院成本進(jìn)行有效控制。在醫(yī)生報(bào)酬支付問(wèn)題上，采取相對(duì)價(jià)值計(jì)算法，該方法的主要基準(zhǔn)為資源投入的不同。將醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度、培訓(xùn)成本、服務(wù)成本進(jìn)行綜合性計(jì)算分析，從而得出補(bǔ)償費(fèi)用。此外，中央政府積極鼓勵(lì)醫(yī)院和保險(xiǎn)公司聯(lián)合的模式，在建立競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系的基礎(chǔ)下，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和效率。

四、對(duì)進(jìn)一步完善我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制所帶來(lái)的啟示

（一）提高政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政支持力度

政府投入是公立醫(yī)院收入主要的來(lái)源。國(guó)外以及我國(guó)港臺(tái)地區(qū)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的影響，今后我國(guó)政府需要進(jìn)一步增大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政支持力度，確保公立醫(yī)院公益性得以全面發(fā)揮，滿足自身發(fā)展的需求。此外，公立醫(yī)院在補(bǔ)償機(jī)制上需要嚴(yán)格按照法規(guī)規(guī)定實(shí)施，強(qiáng)化對(duì)財(cái)務(wù)監(jiān)管的力度。

（二）確保醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷健全

在醫(yī)療衛(wèi)生體系上需要積極引進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，拓展資金籌集渠道，將全面醫(yī)療保障制度改革在更大范圍內(nèi)推廣，進(jìn)一步將公立醫(yī)院收入支持力度提高。此外，全面發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織的作用，借助該組織全面提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和監(jiān)督有效性。

（三）開(kāi)展醫(yī)院效率高且費(fèi)用低的是診療項(xiàng)目

中醫(yī)藥可有效解決人們看病難看病貴的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，因此今后我國(guó)需要大力建設(shè)中醫(yī)院，并積極開(kāi)展中醫(yī)院效率高且費(fèi)用低的診療項(xiàng)目。鼓勵(lì)中醫(yī)院不斷推進(jìn)改革，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院成本的控制，積極引進(jìn)高端的檢查設(shè)備和檢查技術(shù)。以上就是我國(guó)公立醫(yī)院在借鑒國(guó)外以及我國(guó)港臺(tái)地區(qū)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制上所要做出的變革。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，通過(guò)以上對(duì)國(guó)外和我國(guó)港臺(tái)地區(qū)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題的研究，需要我國(guó)政府加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政支持，努力建立完善的補(bǔ)償機(jī)制和對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管制度，在此基礎(chǔ)上增強(qiáng)費(fèi)用意識(shí)，提高診療技術(shù)選擇的靈活性，從而不斷完善我國(guó)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。