張 熒 王 寧

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇省南京市 210023

慢性唇炎屬中醫(yī)“唇風(fēng)”范疇，其發(fā)病原因和機理現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不明確，治療仍是臨床難題。本文通過對古代文獻(xiàn)收集和整理，及大量臨床經(jīng)驗的總結(jié)，認(rèn)為小兒慢性唇炎的病機為上焦之熱郁閉。治則為越而發(fā)之，同時兼顧小兒臟腑氣血未成特點，主用錢乙瀉黃散加減，在臨床中取得滿意療效。

1 慢性唇炎的中醫(yī)溯源

唇炎是唇部一系列炎癥性疾病的總稱，西醫(yī)學(xué)將其分為慢性唇炎、腺性唇炎、光化性唇炎、肉芽腫性唇炎。其中慢性唇炎是一種慢性非特異性炎癥，臨床表現(xiàn)多樣，以干燥脫屑及滲出結(jié)痂為主，甚至因反復(fù)咬唇而造成唇部腫脹、化膿、潰爛，病情纏綿，于秋冬季節(jié)多見，好發(fā)于青少年，易影響容貌，導(dǎo)致患者的心理壓力增大。目前，唇炎的發(fā)病原因尚未清楚，主要認(rèn)為與遺傳、微生物感染、日光的直接照射、接觸易過敏的物質(zhì)、免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)失衡，以及局部理化刺激、精神因素等有關(guān)[1]。國內(nèi)外在慢性唇炎的治療上主要使用糖皮質(zhì)激素乳膏，沒有針對性、可長期使用的治療方案[2]。

慢性唇炎，相當(dāng)于中醫(yī)“唇風(fēng)”，由于本病易導(dǎo)致口唇腫脹、增厚，故有醫(yī)書稱為“驢嘴風(fēng)”“魚口風(fēng)”等。關(guān)于唇風(fēng)病名，首次見于《外科正宗》卷四，曰：“唇風(fēng)，陽明胃火上攻，其患下唇發(fā)癢作腫，破裂流水，不疼難愈。宜銅粉丸泡洗，內(nèi)服六味地黃丸自愈。”其病因病機，《諸病源候論》中指出：“脾胃有熱，氣發(fā)于唇，而重被風(fēng)邪，寒濕之氣搏于瘡，則微腫濕爛，或冷或熱，乍瘥乍發(fā)，積年累月，謂之唇緊，亦名沈唇[3]?！薄捌㈤_竅于口，其華在唇”，由于傷于乳食且小兒具有“脾常不足”的臟腑特點，脾胃虛弱則濕邪內(nèi)生，脾之清陽不升，郁伏于內(nèi)而生脾火；胃氣不降，則胃火內(nèi)生，火郁伏于脾胃，謂之“脾胃伏火”。又因肺衛(wèi)不足，衛(wèi)外不固，且內(nèi)火易招引外風(fēng)，內(nèi)外之邪合而引動內(nèi)熱，循經(jīng)上發(fā)于唇部。正如《瘡瘍?nèi)珪分兴U述道：“唇風(fēng)皆由六氣、七情相感而成。”周繼剛認(rèn)為口唇疾病與心脾關(guān)系最為密切，本病發(fā)病多與心火上炎、脾胃蘊熱及風(fēng)熱之邪侵襲有關(guān)[4]。概而言之，唇風(fēng)病位在上焦，結(jié)合小兒臟腑氣血特點，脾胃易被濕困、易生伏火；外感風(fēng)邪，孔竅閉塞，熱無以透散，損傷陰液，上蒸發(fā)于口唇。因此小兒唇風(fēng)治療原則為發(fā)于上焦之郁熱，應(yīng)越而發(fā)之，兼清心脾之火，滋陰涼血。以錢乙瀉黃散為基礎(chǔ)方加減治療。

1.1 “火郁發(fā)之”的理論認(rèn)識 “火郁發(fā)之”來源于《素問·六元正紀(jì)大論篇第七十一》，“郁”是指郁閉于內(nèi)，不得外泄；“火郁”乃火熱被郁伏于內(nèi)不得透發(fā)而形成的病理改變；“發(fā)”是指因勢利導(dǎo)，用宣散，透達(dá)的方法使郁閉的火邪向外發(fā)散?！坝粽咭侄糁^，發(fā)者發(fā)越之意，即火熱之邪被郁遏于內(nèi)，當(dāng)發(fā)而越之，以返其本然之性。”這種向外發(fā)散的方法并不只是局限于發(fā)汗，張景岳形象地比喻為：“如開其窗、揭其被，皆謂之發(fā)?！比缰委煖夭r用透熱轉(zhuǎn)氣法，陽郁厥逆之四逆散皆為火郁發(fā)之法的應(yīng)用。費伯雄云：“凡郁病必先氣病，氣得流通，何郁之有?！币虼税l(fā)散郁火之時兼疏調(diào)氣機，氣行則火不自聚。趙紹琴也曾說：“治火郁，要想法抖落開，郁結(jié)一解，其熱自散。”這句話形象體現(xiàn)火郁證的治療特點：發(fā)散與理氣。

本病案中的脾胃伏火屬于郁火，不同于陽明實火。因此不可用苦寒清熱藥，當(dāng)順其本性而疏散之。譬如堆積之麥垛，久之其內(nèi)腐熱，此時若一味澆注冰水，則其內(nèi)霉腐、積熱更甚，應(yīng)挑散晾曬，則霉腐可去[5]。

1.2 “瀉黃散”與“錢乙瀉黃散”類比 瀉黃散又名瀉脾散，是由北宋“兒科之圣”錢乙所創(chuàng)立, 首載于《小兒藥證直訣》, 錢氏云：“脾臟微熱，令舌脈微緊，時時舒舌。”《醫(yī)方考》云:“脾家伏火，唇口干燥者，瀉黃散主之。”方中重用防風(fēng)，火郁發(fā)之——疏散脾經(jīng)伏火為君, 輔以甘草解毒和中, 藿香芳香化濕；佐以少量石膏、梔子清瀉脾胃之火；清散并用，升降結(jié)合，是后世治療脾胃伏火的基本方。但明代著名兒科醫(yī)家萬全提出：小兒“陽常有余”“脾常不足”,因先天稟賦不足、后天飲食失宜均可導(dǎo)致小兒“脾不足”,則水谷運化失常,濕邪內(nèi)阻，而小兒“陽有余”致濕邪易從熱化, 濕遏熱伏, 伏邪化火, 加重脾中伏火。且雖然方中石膏、梔子雖然量少，但小兒五臟六腑成而未全，全而未壯，苦寒直折之藥易敗胃，導(dǎo)致腹瀉，“邪之所湊，其氣必虛”，使原本在表之邪入里。因此明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》在瀉黃散的基礎(chǔ)上修改原方而成錢乙瀉黃散，去除石膏、梔子之苦寒藥而重在運用火郁發(fā)之法，以治療脾胃郁火。方用升麻、白芷散胃經(jīng)風(fēng)熱,防風(fēng)祛風(fēng)而散脾火,為君；臣以黃芩瀉中上二焦之熱，枳殼行中上二焦之氣，石斛清熱養(yǎng)胃，甘草和中；佐以半夏、生姜調(diào)和胃氣。這二方中都蘊含火郁發(fā)之的思想，不同的是錢乙瀉黃散除去苦寒藥，重在發(fā)散，兼養(yǎng)陰清熱。

2 驗案舉隅

患兒女，10歲，于2017年2月25日首診。主訴：唇部流膿1年余?，F(xiàn)病史：患兒1年余前起病，頦下唇部皮膚干燥開裂，色紅，結(jié)痂伴蛻皮，癢甚，流膿；曾外用各種膏藥(具體不詳)未效?；純阂走^敏體質(zhì)(牛奶、雞蛋類)，鼻炎反復(fù)發(fā)作，心律不齊，舌紅苔薄。診斷：西醫(yī)臨床診斷：唇炎；中醫(yī)臨床診斷：唇風(fēng)(脾胃伏火)。方藥：黃芩10g、白芷8g、荊芥10g、防風(fēng)10g、浙貝母10g、百合10g、麥冬10g、生地黃10g、土茯苓10g、車前子10g、蛇床子10g、地膚子10g、白鮮皮10g、金銀花10g、連翹10g、黃連6g、生白術(shù)10g、生甘草6g。方義：火郁發(fā)之，滋肺陰，潤膚燥，清熱利濕，解毒涼血。

2.1 診治思路 該患兒病位在上焦，邪在肺衛(wèi)，熱毒灼傷肺陰，肺金不足，衛(wèi)外不固，熱毒不散，唇風(fēng)遷延不愈。唇為脾之外候，唇紅發(fā)干是為脾有伏火，脾失健運，津液無法上承致口唇濡養(yǎng)失宜則干燥開裂，濕聚脾胃致伏火不消則反復(fù)發(fā)作。癢甚責(zé)之于脾胃伏火上蒸與風(fēng)邪不散。同時心為脾之母，心火亢盛易下移子臟，導(dǎo)致心脾積熱，發(fā)于口唇。正如《口齒類要》中論述道:脾之榮在唇……若唇情動火傷血，或因心火傳授脾經(jīng)，或因濃味積熱傷脾。由此可見患兒有心律不齊也并非偶然?；純簩εＤ獭㈦u蛋等高蛋白類食物過敏說明脾胃運化之力不足。

治療邪在衛(wèi)分證者，常運用汗法，遵從《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之”的原則，但汗法之本在于宣通肺衛(wèi)，調(diào)暢肌表，透邪外出，而不是僅僅是指辛溫發(fā)汗發(fā)散之意。因此火郁發(fā)之并不拘泥于外感寒熱病，需將邪從肺衛(wèi)驅(qū)除皆可用之。治則主要為疏散風(fēng)熱、滋陰降火，輔以清熱解毒利濕。

2.2 方藥分析 方中君藥白芷、荊芥、防風(fēng)宣發(fā)肺衛(wèi)，均為風(fēng)藥。脾胃伏火發(fā)于上焦，應(yīng)越而發(fā)之，用藥性輕靈以發(fā)散熱邪，此為本方的核心思路，配伍黃芩清上焦之熱。臣以浙貝母清肺熱，配伍百合、麥冬、生地滋陰涼血降火。佐土茯苓、蛇床子、地膚子、白鮮皮，皆為常用的祛風(fēng)止癢、解毒利濕藥，配伍車前子清熱利濕，使?jié)袢嵯＝疸y花、連翹清熱解毒、疏散肺之風(fēng)熱，在仙方活命飲中用大量銀花、連翹為君，治療癰瘍腫毒初起，亦是取其辛涼疏散之義?！爸T瘡?fù)窗W，皆屬于心”，因此黃連的作用有二，一是因為患兒心律不齊，再結(jié)合唇紅而干，是心脾積熱所致，用少量黃連稍清心脾之熱；二是清中焦之火，但不可用量大，苦則降瀉，易引邪入里。生白術(shù)健脾燥濕，恢復(fù)脾胃升降，使中焦氣機調(diào)暢，進(jìn)一步宣散伏火，生甘草調(diào)和諸藥。本方重點在于用輕靈之風(fēng)藥疏散發(fā)于口唇之脾胃伏火，清宣郁火，可避免直折火勢之苦寒藥損傷患兒脾胃，再佐以健脾燥濕利水，滋陰以固肺衛(wèi)。

3月11日復(fù)診：患處結(jié)痂，蛻皮減少，已不流膿，時有心律不齊，上方改黃連8g，土茯苓12g。見圖1。3月25日復(fù)診：范圍縮小，口唇皮膚較上周好轉(zhuǎn)，上方。見圖2。4月8日復(fù)診：好轉(zhuǎn)，蛻皮明顯減少，上方。見圖3。4月22日復(fù)診：好轉(zhuǎn)，只余少許結(jié)痂，上方。見圖4。5月6日復(fù)診：好轉(zhuǎn)，已無明顯蛻皮及瘙癢，隨訪。見圖5。9月23日復(fù)診：近3個月來未見復(fù)發(fā)，服藥鞏固一次后隨訪。

3 討論

脾有火，不可苦寒，苦寒則傷脾胃，幼童更甚?；鹪谎咨?，患兒唇紅膚干燥流膿是脾有伏火，應(yīng)區(qū)別于單純胃火之牙齦紅腫且口有異味。脾有火也應(yīng)分虛實，小兒為純陽之體，多為實火。

圖1 3月11日復(fù)診

圖2 3月25日復(fù)診

圖3 4月8日復(fù)診

圖4 4月22日復(fù)診

圖5 5月6日復(fù)診

用苦寒，當(dāng)陽明有實熱，若熱不甚，則應(yīng)清而非瀉。若邪熱在太陽衛(wèi)分，當(dāng)散而發(fā)之；《傷寒論》第184條指出：“陽明居中主土也。萬物所歸，無所復(fù)傳”，陽明經(jīng)多氣多血，若有陽明腑實則當(dāng)苦寒直折以瀉火。

三焦熱邪，各有其路，皆歸其途，變則迫血妄行。上焦有熱，越而發(fā)之。中焦有熱，清而和之。下焦有熱，通而瀉之。一般情況下，上焦實熱多在衛(wèi)氣分，中焦實熱多在氣營分，下焦實熱多在營血分。

唇風(fēng)主要是由脾胃積熱，肺衛(wèi)外不固，內(nèi)外合邪，循經(jīng)熏灼口唇所致，病久耗氣傷陰。用火郁發(fā)之法疏散脾胃伏火，兼以清熱利濕，養(yǎng)陰涼血。治療小兒疾病不可苦寒直折，其在上焦之邪，則因勢利導(dǎo)，發(fā)散而解?？偨Y(jié)來看，方中治療小兒唇風(fēng)的藥物可分為四類：一是疏散風(fēng)熱類，二是清熱解毒類，三是健脾化濕類，四是滋陰潤燥類。具體運用因人而異，如癢甚則疏散風(fēng)熱, 疼甚則清熱解毒, 唇腫流汁則化濕運脾, 干裂出血蛻皮脫屑則滋陰潤燥，根據(jù)感邪程度及種類的不同而調(diào)整用藥。

中醫(yī)治療唇風(fēng)與西醫(yī)相比有一定優(yōu)勢，通過辨證論治，減少不良反應(yīng)。因小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，使邪去而不傷正。因本病容易復(fù)發(fā)，通過中藥調(diào)理，達(dá)到陰平陽秘，減少復(fù)發(fā)，安全可靠。