錢亮，王自鴻，張桂通，彭明學(xué)，費琦

(1.北京懷柔醫(yī)院，北京 101400；2.北京友誼醫(yī)院，北京 100050)

經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù) (transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)被認(rèn)為是椎間融合手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，在腰椎退行性疾病的治療中廣泛運用[1]。Dynesys內(nèi)固定是常見的脊柱非融合技術(shù)，通過椎弓根后路動態(tài)固定系統(tǒng)保留手術(shù)節(jié)段的活動度，在腰椎退行性疾病手術(shù)治療中逐漸得到推廣[2]。本院近年開展經(jīng)Wiltse肌間隙入路Dynesys固定手術(shù)，現(xiàn)通過病歷資料的回顧性分析，比較該術(shù)式與TLIF手術(shù)治療老年腰椎管狹窄癥的療效差異及對鄰近節(jié)段的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～80歲的單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，可伴有腰椎失穩(wěn)；(2)經(jīng)保守治療3～6個月療效不佳；(3)無手術(shù)治療史，及骨折、腫瘤、結(jié)核病史；(4)隨訪超過2年且病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多節(jié)段患病者；(2)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥(骨密度T 值<-2.5 SD)；(3)過度肥胖難以開展經(jīng)肌間隙手術(shù)；(4)合并腰椎嚴(yán)重側(cè)凸、后凸畸形；(5)合并腰椎間盤突出、腰椎Ⅱ度以上滑脫。本研究對象為2015年1月～2017年4月于本院治療的89例老年腰椎管狹窄癥患者，將47例采用TLIF手術(shù)治療者設(shè)為TLIF組，42例經(jīng)Wiltse入路Dynesys固定者設(shè)為Dynesys組。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

Dynesys組：后正中線主要癥狀側(cè)旁開3～4 cm作切口，逐層打開皮下組織直至腰背筋膜，暴露最長肌、多裂肌(Wiltse)間隙，顯露橫突結(jié)合部與關(guān)節(jié)突，并擰入規(guī)格適宜的螺釘，釘頭中心點距離骨面<10 mm，確保小關(guān)節(jié)完整，患病間隙鄰近上下椎弓根各擰入一枚螺釘，同法進行對側(cè)置釘。選擇癥狀明顯側(cè)，在椎板間隙進行部分椎板切除減壓，注意保護關(guān)節(jié)突，同側(cè)側(cè)隱窩、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突基底在直視下進行切除，同時切除對側(cè)側(cè)隱窩、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生骨贅與黃韌帶，擴大側(cè)隱窩與中央椎管，術(shù)中保留大部分椎板、棘突、黃韌帶、棘間與棘上韌帶，顯露神經(jīng)根與硬膜囊，行走根和出口根采用神經(jīng)剝離子保護，摘除突出的椎間盤。兩椎弓根螺釘適度撐開但注意保持脊柱前凸，選擇長度適宜的間隔器并穿過連接器，第二枚螺釘頭經(jīng)連接器穿過，連接器拉緊以保證間隔器到位。對側(cè)進行相同操作。最后收緊兩側(cè)并鎖緊，常規(guī)引流后沖洗術(shù)腔，逐層縫合切口。典型病例見圖1。

TLIF組：切口選擇與Dynesys組一致，切開置釘后在癥狀明顯的一側(cè)切除上下關(guān)節(jié)突，直至椎間孔完全顯露，采用椎板咬骨鉗減壓，減壓具體操作與Dynesys組一致。經(jīng)刮刀刮除軟骨終板與軟組織，注意將終板下骨保留。取術(shù)中自體骨質(zhì)(不足者取少量自體髂骨)，并修剪成骨粒，在椎間隙置入1枚規(guī)格適宜的椎間融合器以及自體骨粒。X線透視融合器位置滿意后，選取預(yù)彎鈦棒進行雙側(cè)適當(dāng)加壓固定。取自體髂骨修剪成小骨塊后，填充至準(zhǔn)備好的骨床，進行360°或270°的植骨融合。常規(guī)引流，沖洗術(shù)腔，逐層縫合切口。

兩組術(shù)后均進行24～48 h的抗生素治療。Dynesys組術(shù)后2 d即可下床活動，TLIF組術(shù)后5～7 d可在腰圍支具輔助下下床活動。

圖1 患者，男性，70歲，行Wiltse入路Dynesys內(nèi)固定治療。a～b：MRI顯示L4-L5雙側(cè)方椎管以及隱窩狹窄，合并椎間盤突出；c-d:術(shù)后1個月及末次隨訪側(cè)位X線片示Dynesys螺釘無松動，椎體穩(wěn)定

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、出血量；術(shù)后平均隨訪(27.34±3.01)個月，記錄手術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪的ODI指數(shù)[3]、疼痛VAS評分；手術(shù)前、末次隨訪X線片上計算上下鄰近節(jié)段的活動度(ROM)[4]， ROM=過伸位-過屈位角度；記錄術(shù)后ASD發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，Dynesys組住院時間顯著少于TLIF組、手術(shù)出血量顯著低于TLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組功能、癥狀指標(biāo)比較

兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪的ODI指數(shù)、疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組功能、癥狀指標(biāo)比較

2.4 兩組椎體ROM比較

TLIF組末次隨訪時，上、下鄰近節(jié)段ROM均顯著增加，且顯著高于Dynesys組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組椎體ROM比較(°)

2.5 兩組ASD率比較

Dynesys組隨訪期間發(fā)生ASD 5例，發(fā)生率11.90%；TLIF組發(fā)生ASD 12例，發(fā)生率25.53%。Dynesys組的發(fā)生率顯著低于TLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.332，P=0.040)。

3 討論

Dynesys內(nèi)固定是常見的脊柱非融合技術(shù)，通過椎弓根后路動態(tài)固定系統(tǒng)保留手術(shù)節(jié)段的活動度。本院針對老年患者的TLIF手術(shù)以及Dynesys內(nèi)固定治療，圍手術(shù)期資料顯示，Dynesys組住院時間、手術(shù)出血量顯著低于TLIF組(P<0.05)，表明Wiltse入路下Dynesys內(nèi)固定較TLIF手術(shù)手術(shù)損傷更輕。其原因在于，前者保留了腰椎棘突、后縱韌帶、棘突間韌帶等，同時不需要自體取骨，更有助于降低手術(shù)創(chuàng)傷。同時，由于Dynesys系統(tǒng)為動態(tài)內(nèi)固定，術(shù)后臥床時間減少，能有效降低住院時間，對于老年患者內(nèi)科并發(fā)癥的預(yù)防也具有積極意義[5]。就兩組功能指標(biāo)變化而言，兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪的ODI指數(shù)、疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種治療手段在改善腰腿癥狀方面并無明顯差異，與既往研究結(jié)果具有一致性[6]。值得注意的是，TLIF組末次隨訪時，上、下鄰近節(jié)段ROM均顯著增加，而Dynesys組末次隨訪時該指標(biāo)未見顯著增加，且顯著低于TLIF組(P<0.05)，直觀地顯示了Dynesys內(nèi)固定在減少鄰近節(jié)段異?；顒臃矫娴拿黠@優(yōu)勢。Dynesys內(nèi)固定以經(jīng)椎弓根固定為基礎(chǔ)，由鈦合金椎弓根螺釘、PET以及PCU三部分組成，張力繩為PET材料，能有效限制手術(shù)節(jié)段的過度前屈，彈性間隔器由PCU 制成，能夠?qū)^度后伸起到有效限制作用。這一生物力學(xué)特點，使得Dynesys既能維持手術(shù)節(jié)段相對穩(wěn)定性，又能適當(dāng)保留椎體活動度，限制相鄰節(jié)段的異?；顒樱越档推渫俗冿L(fēng)險[7]。由于本研究均為老年患者，椎間盤退變風(fēng)險本身較高，因此Dynesys組術(shù)后仍有11.90%的ASD發(fā)生率，而TLIF組由于固定節(jié)段活動度喪失以及鄰近節(jié)段的異?；顒蛹铀倭俗甸g盤退變，該比例達(dá)到25.53%，與Zou等[8]既往報道一致。

綜上所述，經(jīng)Wiltse入路Dynesys固定與TLIF手術(shù)治療老年腰椎管狹窄癥能獲得一致的遠(yuǎn)期療效，但前者手術(shù)創(chuàng)傷更小，且能保留手術(shù)節(jié)段活動度，避免手術(shù)節(jié)段鄰近節(jié)段的過度活動，降低ASD發(fā)生風(fēng)險。