于春剛劉睿宏李健東

1國(guó)家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院（北京100073）

2北京首大眼耳鼻喉醫(yī)院（北京100078）

周圍性面癱是耳鼻喉科常見疾病之一，包括貝爾面癱、亨特綜合征、外傷性面癱等數(shù)十種之多，面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)過程中可能遺留聯(lián)動(dòng)、痙攣、萎縮等后遺癥。面肌萎縮可導(dǎo)致面部表情肌體積變小，改變面部外形的對(duì)稱性，而且會(huì)阻礙面肌運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者身心健康及社交活動(dòng)[1,2]。由于缺乏對(duì)面肌萎縮客觀地評(píng)估手段，常常發(fā)現(xiàn)面部外形明顯縮小時(shí)面肌萎縮已經(jīng)非常嚴(yán)重了。我科采用超聲測(cè)量面肌厚度評(píng)估面肌萎縮取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2015年1月至2017年12月在北京電力醫(yī)院耳鼻喉科就診的周圍性面癱患者180例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.單側(cè)面癱；2.首次發(fā)?。?.年齡≥18歲；4.面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)（House-Brackmann，H-B）為V-VI級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.雙側(cè)面癱或曾有面癱病史；2.年齡＜18歲；3.面肌運(yùn)動(dòng)功能明顯恢復(fù)，面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)I-IV級(jí)；4.曾有面部外傷史或手術(shù)史等。

收集180例研究對(duì)象資料，男性87例，女性93例，年齡在18-76歲，中位數(shù)為35歲，平均年齡為38.82±12.84歲，貝爾面癱106例，亨特綜合征46例，外傷性面癱18例，面神經(jīng)鞘瘤10例；左側(cè)86例，右側(cè)94例，病史在1-118天，平均43.15±36.67天。

1.2 研究方法

1.2.1 面肌厚度的測(cè)量

1、技術(shù)設(shè)備：超聲主機(jī)：GE LOGIQ E9，探頭：ML6-15，主頻率：10HMz。2、檢測(cè)面肌：健、患側(cè)額肌、降口角肌、降口唇肌；3、測(cè)量方法：患者仰臥位，保持口微張的放松狀態(tài)。額肌測(cè)量部位：瞳孔正中垂線在眉線上1cm處；降口角肌測(cè)量部位：經(jīng)口角向下頜緣作垂線，交點(diǎn)與口角連線中點(diǎn)；降口唇肌測(cè)量部位：經(jīng)口角作垂線與下頜緣相交，交點(diǎn)與口角連線的中點(diǎn)（圖1）。

圖1 面肌測(cè)量點(diǎn)示意圖：A：額??；B：降口角?。籆：降口唇肌Fig.1 Facial muscle measurement point schematic:A:frontal muscle;B:depressor anguli oris;C:depressor labii inferioris.

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)及進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料中，數(shù)據(jù)以±s表示。根據(jù)患者年齡、性別、側(cè)別分組，采取兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，分析組間健側(cè)面肌厚度的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；配對(duì)樣本t檢驗(yàn)用于分析面癱患-健側(cè)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Spearson相關(guān)分析、散點(diǎn)圖及折線圖分析患側(cè)面肌厚度變化與發(fā)病時(shí)間二者之間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 健側(cè)面肌厚度不同年齡組對(duì)比Table 1 The differences of facial muscle thickness side at two age groups on the unaffected

表2 健側(cè)面肌厚度不同側(cè)別比較Table 2 The differences of the left side and the right side on the unaffected side.

表3 健側(cè)面肌厚度不同性別比較Table 3 The differences of the male and the female on the unaffected side

2 結(jié)果

額肌、降口角肌、降口唇肌超聲圖像肌組織層次清晰，測(cè)量簡(jiǎn)單易行（圖2）。根據(jù)患者年齡中位數(shù)（35歲）分組，其中≤35歲組（90例）與＞35歲（90例）健側(cè)額肌、降口角肌、降口唇肌對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，t=-1.114、0.392、0.430）(表 1)；健側(cè)面肌在不同側(cè)別之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，t=1.158、-1.323、0.776）（表2）；男性健側(cè)額肌、降口唇肌厚度與女性對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，t=3.643、2.214），降口角肌無明顯差異（P＞0.05，t=0.590）(表 3)。

對(duì)比患者健-患面肌厚度，患側(cè)的額肌、降口角肌、降口唇肌厚度明顯變薄，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，t=-14.769、-14.741、-14.352）（表4）。

分別根據(jù)不同性別患者患側(cè)面肌厚度與發(fā)病時(shí)間繪制散點(diǎn)圖并進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果提示在周圍性面癱發(fā)病4個(gè)月內(nèi)（120天），患者面肌厚度變化與病史均呈負(fù)相關(guān)。男性患者患側(cè)額肌、降口角肌厚度及降口唇肌厚度變化與病史相關(guān)系數(shù)分別為-0.441、-0.504、-0.293（P＜0.01），詳見圖3-5，表5；女性患者患側(cè)面肌厚度變化與發(fā)病時(shí)間相關(guān)系數(shù)分別為-0.325、-0.324、-0.405（P＜0.01），詳見圖6-8，表6。

根據(jù)病史不同分組（1-2周、3-4周、5-6周、7-8周、9-10周、11-12周、13-14周、15周以上），取各組額肌、降口角肌、降口唇肌的厚度患側(cè)/健側(cè)比值的均數(shù)，繪制各組均數(shù)隨發(fā)病時(shí)間變化的折線圖，結(jié)果提示患側(cè)表情肌厚度隨病史延長(zhǎng)而逐漸變薄，4個(gè)月已萎縮至健側(cè)80%以下，詳見圖9。

圖2 面肌超聲圖像：左為患側(cè)，右為健側(cè)A：額肌；B：降口角肌；C：降口唇肌Fig.2 Facial ultrasound image:The left side is the affected side,and the right side is the healthy side.A:frontal muscle;B:depressor anguli oris;C:depressor labii inferioris

表4 面肌厚度健-患側(cè)比較Table 4 The differences of the unaffected side and the affected side

表5 男性患側(cè)面肌厚度與發(fā)病時(shí)間的相關(guān)性分析Table 5 The relationship between the muscle thickness and the sick time in male group

表6 女性患側(cè)面肌厚度與發(fā)病時(shí)間的相關(guān)性分析Table 6 The relationship between the muscle thickness and the sick time in famale group

圖3 男性面癱患者患側(cè)額肌厚度與發(fā)病時(shí)間相關(guān)分析散點(diǎn)圖Fig.3 The relationship between thickness of facial muscle and the sick time in the male group.

圖4 男性面癱患者患側(cè)降口角肌厚度與發(fā)病時(shí)間相關(guān)分析散點(diǎn)圖Fig.4 The relationship between thickness of depressor anguli oris and the sick time in the male group.

圖5 男性面癱患者患側(cè)降口唇肌厚度與發(fā)病時(shí)間相關(guān)分析散點(diǎn)圖Fig.5 The relationship between thickness of depressor labii inferioris and the sick time in the male group.

圖6 女性面癱患者患側(cè)額肌厚度與發(fā)病時(shí)間相關(guān)分析散點(diǎn)圖Fig.6 The relationship between thickness of facial muscle and the sick time in the famale group.

圖7 女性面癱患者患側(cè)降口角肌厚度與發(fā)病時(shí)間相關(guān)分析散點(diǎn)圖Fig.7 The relationship between thickness of depressor anguli oris and the sick time in the famale group.

圖8 女性面癱患者患側(cè)降口唇肌厚度與發(fā)病時(shí)間相關(guān)分析散點(diǎn)圖Fig.8 The relationship between thickness of depressor labii inferioris and the sick time in the famale group.

圖9 患-健側(cè)面肌厚度比隨發(fā)病時(shí)間變化折線圖Fig.9 The relationship between thinning percentage of facial muscle thickness and the sick time.

3 討論

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)因各種原因出現(xiàn)功能障礙，其所支配的靶肌在失神經(jīng)支配后，肌纖維的質(zhì)量下降和數(shù)量減少，如果不抑制此種變化，會(huì)造成在神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)后運(yùn)動(dòng)功能不能完全恢復(fù)。因此，對(duì)肌萎縮情況進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)，并給予臨床干預(yù)對(duì)于提高機(jī)體功能恢復(fù)具有重要意義。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示肌組織在失神經(jīng)支配后的數(shù)天內(nèi)開始出現(xiàn)肌萎縮。其發(fā)生機(jī)制可能包括：（1）肌細(xì)胞的凋亡[3-5]。（2）肌細(xì)胞蛋白代謝異常（降解多于合成）[6]。Siu[7]等的動(dòng)物試驗(yàn)表明在去神經(jīng)支配2周后，大鼠腓腸肌中的凋亡DNA片段及凋亡相關(guān)因子明顯增加。Tang[8]等在大鼠去神經(jīng)支配模型的研究中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)受損后2天即可檢測(cè)到誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的腫瘤壞死因子受體1(tumor necrosis factor receptor l，TNFRl)相關(guān)蛋白表達(dá)明顯增加。李健東[9]等手術(shù)切除大白兔一側(cè)的部分面神經(jīng)，觀察失神經(jīng)支配一側(cè)的鼻唇提肌變化，并與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比，手術(shù)側(cè)的鼻唇提肌在30天后橫截面積明顯縮小，正常肌纖維減少，60天、90天后截面積進(jìn)一步縮小，脂肪、膠原等間質(zhì)填充。上述研究結(jié)果說明肌細(xì)胞凋亡，肌蛋白加速降解的機(jī)制在去神經(jīng)支配后數(shù)天內(nèi)便開始運(yùn)行，多種機(jī)制造成肌細(xì)胞體積縮小或/和數(shù)量減少，肌纖維變細(xì)，截面積縮小，此種變化在神經(jīng)支配恢復(fù)前會(huì)持續(xù)加重。

超聲測(cè)量肌組織厚度評(píng)價(jià)肌萎縮較其他檢測(cè)方式具有明顯優(yōu)勢(shì)。目前，評(píng)估肌萎縮情況的方法有：肌組織活檢，肌肉濕重和形態(tài)學(xué)測(cè)量。組織活檢可觀察肌纖維及局部組織結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化而被認(rèn)為是評(píng)價(jià)肌萎縮的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)性限制了臨床使用；稱量肌組織濕重來評(píng)價(jià)肌萎縮僅用于動(dòng)物試驗(yàn)。臨床中主要通過MRI、CT及超聲等影像學(xué)技術(shù)測(cè)量肌組織的橫截面積或厚度變化來評(píng)價(jià)肌萎縮的情況。MRI具有多角度觀察、多種序列顯示及軟組織分辨率高等特點(diǎn)，但是MRI同時(shí)存在檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高等缺點(diǎn)。近年來，高分辨率CT對(duì)組織分辨率較前有所提高，但仍與MRI仍有差距，同時(shí)其輻射性也限制了其檢查的頻度。近年來，通過超聲測(cè)量骨骼肌厚度來評(píng)價(jià)肌萎縮病情的報(bào)道逐漸增多[10-13]。Dupon[14]等分別用B超和MRI測(cè)量的岡上肌、三角肌厚度，兩種方法的結(jié)果具有較好的一致性，岡上肌和三角肌測(cè)量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)為0.96和0.98。同時(shí)，超聲重復(fù)檢查的變異系數(shù)分別為2.3和3.1，上述結(jié)果說明超聲在肌肉厚度監(jiān)測(cè)中具有MRI相似的準(zhǔn)確率，而且具有較好的可重復(fù)率。

面肌超聲具有良好的敏感性和可重復(fù)性。面部表情肌位置表淺，呈薄片狀，其厚度減薄可間接反映肌萎縮情況[15]。本研究采用超聲測(cè)量額肌、降口唇肌及降口角肌厚度，上述面肌測(cè)量部位與其它面部表情肌無重疊，易于定位和測(cè)量。檢測(cè)過程中采用主頻率為10MHz的高頻探頭，可增加肌組織縱向的分辨率，提高超聲圖像的清晰度[16]。本研究中可見面肌的高頻超聲圖像組織層次清晰，超聲測(cè)量表情肌厚度可精確到0.1毫米，對(duì)于肌萎縮的敏感性較高，對(duì)于面肌萎縮早期發(fā)現(xiàn)和臨床干預(yù)后的療效評(píng)估具有重要意義。劉永亮等[17]對(duì)同一面肌的進(jìn)行反復(fù)超聲測(cè)量結(jié)果表明超聲檢測(cè)具有良好的穩(wěn)定性和可重復(fù)性。

單側(cè)周圍性面癱患者健側(cè)可作為面肌萎縮的對(duì)照。本研究中單側(cè)面癱患者健側(cè)的面肌厚度在不同側(cè)別對(duì)比中無明顯差異，與劉永亮[17]等對(duì)青年志愿者左右側(cè)面肌超聲測(cè)量結(jié)果對(duì)比結(jié)論相一致，說明健側(cè)面肌厚度可作為患側(cè)的對(duì)照，從而評(píng)估面肌萎縮的程度和動(dòng)態(tài)觀察面肌萎縮的變化。本研究中將患者按年齡的中位數(shù)分為35歲以下組及35歲以上組，健側(cè)面肌厚度在兩組間無明顯差異，說明成年人面肌厚度相對(duì)穩(wěn)定，不會(huì)隨年齡增大而出現(xiàn)明顯萎縮。健側(cè)面肌在不同性別的對(duì)比中，男性額肌及降口角肌明顯厚于女性，降口唇肌差別不明顯。

周圍性面癱導(dǎo)致的面肌萎縮隨發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)而持續(xù)加重。本研究所入組病例均為單側(cè)重癥面癱，患側(cè)屬于完全“失神經(jīng)支配”狀態(tài)。根據(jù)不同發(fā)病時(shí)間分組，觀察患側(cè)面肌厚度較健側(cè)減薄的百分比提示，隨時(shí)病史的延長(zhǎng)，患側(cè)面肌萎縮程度逐漸加重，病史在3個(gè)月以上患側(cè)面肌厚度減少20%以上。因?yàn)檎５拿婕『穸仍诓煌詣e之間有差異，因此我們分別對(duì)男性患者和女性患者患側(cè)面肌厚度與病史之間相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果提示二者成明顯負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步說明面癱患者在4個(gè)月內(nèi)的面肌萎縮隨發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)而持續(xù)加重。本研究結(jié)果提示發(fā)病早期或中晚期對(duì)面肌萎縮進(jìn)行治療均有臨床意義。目前，部分研究[18,19]提示電刺激、面部按摩、啞劇練習(xí)等物理治療對(duì)改善面肌聯(lián)動(dòng)和萎縮有一定作用，正逐步應(yīng)用于臨床。

面癱會(huì)導(dǎo)致面肌逐漸萎縮早已獲得臨床共識(shí)，但一直缺乏客觀有效的評(píng)估手段。通過超聲測(cè)量面部表情肌厚度來觀察周圍性面癱面肌萎縮情況具有敏感度高，可重復(fù)性好，簡(jiǎn)便無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可作為評(píng)估面癱病情，評(píng)價(jià)治療和康復(fù)效果的方法之一，值得臨床推廣。