黃禹 陳娉娉 李靜

廣東省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣州510030

發(fā)生于段級支氣管開口以下的肺部病灶稱為肺周圍型病變。肺周圍型病變影像表現(xiàn)多樣,從分布范圍上可分為局限性或彌散性,從形態(tài)密度上可分為實性或非實性。臨床上以局限的實性病灶或彌散的滲出性病灶多見。局限的實性病灶包括孤立性肺結(jié)節(jié) (直徑＜3 cm)、局限性腫塊型 (直徑＞3 cm),表現(xiàn)為單發(fā)類圓形或不規(guī)則形致密影,此類病灶多見于肺良惡性腫瘤、非細菌類感染性病變(結(jié)核、真菌)等。彌散的滲出性病灶表現(xiàn)為多發(fā)斑片、云霧狀密度較淡的陰影,此類病灶多見于感染性病變,也有部分肺腺癌呈此表現(xiàn)。周圍型病變于氣管鏡直視下難以發(fā)現(xiàn),活檢確診率低(16.7%～65.6%),常需行纖維氣管鏡或CT 引導經(jīng)皮肺穿刺取病理組織檢查以確診［1-2］。CT 引導經(jīng)皮肺穿刺對于心臟大血管旁、膈肌旁、離體表較遠的病灶風險高且難以成功,故本文探究氣道內(nèi)超聲(endobronchial ultrasonography,EBUS)-引導鞘管(guide sheath,GS)技術(shù)在診斷肺周圍型病變中的價值。

EBUS是將超聲探頭送入氣道內(nèi),可對肺周圍型病變進行掃描的新技術(shù)。目前,已有數(shù)項研究報道了EBUS在觀察支氣管旁結(jié)構(gòu)中的應用,肯定了其在精確定位和診斷肺周圍型病變等方面的價值［3-6］。這提示我們,用EBUS作為引導可提高經(jīng)支氣管鏡肺活檢 (transbronchial lung biopsy,TBLB)的成功率。目前國內(nèi)尚很少有關(guān)于EBUSGS技術(shù)的研究報道,本研究評價了此技術(shù)在診斷肺周圍型病變中的有效性和安全性,并與傳統(tǒng)的TBLB技術(shù)比較,證實了EBUS-GS技術(shù)的優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年12月1日至2017年4月1日于廣東省人民醫(yī)院行支氣管鏡檢查的患者66例。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

入選標準: (1)CT 檢查發(fā)現(xiàn)肺周圍型病變;(2)常規(guī)支氣管鏡檢查無法發(fā)現(xiàn)肺周圍型病變;(3)無任何不能耐受支氣管鏡檢查的疾患。

排除標準:(1)麻醉藥物過敏;(2)有顯著出血危險或出血素質(zhì);(3)正接受抗血小板聚集藥物或抗凝藥物治療;(4)嚴重的重要臟器 (心、肺、肝、腎、腦等)急慢性疾患或功能不全;(5)嚴重高血壓;(6)一般情況嚴重衰弱;(7)嚴重肺大皰及肺纖維化;(8)不能配合檢查及知情不同意者。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 可彎曲氣管鏡 (BF-1T260,日本,奧林巴斯);腔內(nèi)超聲主機 (Endoecho EUM2000,日本,奧林巴斯),引導鞘與配套的活檢鉗(K-203,日本,奧林巴斯),超聲探頭驅(qū)動器(MAJ-935,日本,奧林巴斯);腔內(nèi)超聲探頭(UM-BS20-26R,外徑2.0 mm;UM-DP20-25R,外徑2.5 mm,日本,奧林巴斯)。

1.2.2 EBUS-GS引導下TBLB 在完成常規(guī)的支氣管鏡檢查后,將超聲探頭插入GS中,經(jīng)支氣管鏡活檢通道將已置入超聲探頭的GS送向CT 提示的位置,直至術(shù)者感到阻力,探頭難以前行時啟動EBUS掃描,此時一般先出現(xiàn)的是正常肺組織的EBUS圖像,然后將超聲探頭往外勻速、緩慢、輕柔拉出并觀察EBUS 圖像的變化,一旦發(fā)現(xiàn)典型的EBUS圖像,將探頭從GS內(nèi)撤去,而GS保留在原位,再經(jīng)GS置入活檢鉗取得足夠的病理標本(圖1、2)。

圖1 肺周圍型病變與正常肺組織的氣道內(nèi)超聲圖像 A:典型的肺周圍型病變圖像,可見病灶內(nèi)部呈實性低回聲,病灶邊緣出現(xiàn)清晰的強回聲帶;B:正常肺組織充滿空氣,超聲束難以進入、迅速衰減,肺實質(zhì)在氣道內(nèi)超聲下呈致密、均勻分布的細斑點狀強回聲

1.2.3 常規(guī)TBLB 完成常規(guī)支氣管鏡檢查后,經(jīng)支氣管鏡活檢通道插入活檢鉗,伸向CT 提示的病灶區(qū)域,當術(shù)者感到阻力,稍后退打開活檢鉗后抵住前方咬取肺組織,直至獲得足夠的標本。

圖2 EBUS-GS引導TBLB的步驟 A:已置入超聲探頭的GS經(jīng)氣管鏡活檢通道伸入病變部位;B:發(fā)現(xiàn)典型的EBUS圖像后,將探頭從GS內(nèi)撤去,而GS保留在原位;C:經(jīng)GS插入活檢鉗行TBLB術(shù)

1.2.4 診斷陽性率的比較 比較2組患者病理診斷的陽性率。結(jié)果陰性的患者通過CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺、胸腔鏡、開胸手術(shù)、肺泡灌洗液結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)、抗感染療效追蹤等方法以明確診斷。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0軟件分析。計量資料以x-±s表示;計數(shù)資料以頻數(shù) (%)表示,采用χ2檢驗進行比較。所有的檢驗都是雙側(cè)的,統(tǒng)計學檢驗的顯著性差異標準:P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者臨床資料及病理結(jié)果 66例患者中,男41 例 (EBUS-GS 組19 例,TBLB 組22 例),女25 例 (EBUS-GS 組12 例,TBLB 組13 例),年齡范圍為36～75歲。42例惡性病變,24例良性病變。惡性病變中腺癌26 例 (39.4%),鱗癌11例(16.7%),小細胞癌5 例 (7.6%)。良性病變中肺炎12例 (18.2%),結(jié)核9例 (13.6%),肺膿腫2例% (3.0%),隱球菌病1例(1.5%)。見表1。

2.2 2種診斷方法的診斷陽性率 EBUS-GS組25例患者掃描中發(fā)現(xiàn)了病灶,對肺周圍型病變的診斷陽性率為80.6% (25/31)。EBUS發(fā)現(xiàn)病灶的患者84.0% (21/25)獲得了陽性結(jié)果。該組診斷陽性率為67.7% (21/31)。常規(guī)TBLB 組的診斷陽性率為37.1% (13/35)。EBUS-GS組具有更高的診斷率(χ2=6.163,P＜0.05)。EBUS-GS組未能獲得EBUS病灶圖像的6例患者,無一例獲得陽性病理結(jié)果。

2.3 活檢的次數(shù) 為了取得足夠、合適的組織標本,EBUS-GS組活檢142次,平均每例患者行活檢4.58次;常規(guī)TBLB組活檢共276次,平均每例患者行活檢7.89次。EBUS-GS組需要施行的活檢次數(shù)更少(t=-5.443,P＜0.05)。

2.4 并發(fā)癥 本次研究中,2組活檢后主要并發(fā)癥為咯血、胸痛,偶發(fā)氣胸。共33 例 (50.0%)患者出現(xiàn)咯血,主要是痰中帶血或少量咯血,可在操作過程中經(jīng)纖維支氣管鏡的活檢通道注入凝血酶、腎上腺素、冰鹽水等處理后出血停止,無一例出現(xiàn)大咯血 (＞100 ml/次)。共24 例 (36.4%)患者出現(xiàn)胸痛,胸痛均可耐受,無需處理,3 d內(nèi)自行緩解。只有1 例 (1.5%)患者出現(xiàn)氣胸,肺壓縮＜20%,吸氧、靜臥1周后氣體吸收。見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況 ［例 (%)］

表1 66例患者的一般情況

3 討論

EBUS-GS引導TBLB 來診斷肺周圍型病變是一項新技術(shù)。其優(yōu)勢在于通過EBUS 的精確定位能力在病灶處楔入GS使醫(yī)師能夠在病灶處重復取樣,并保護其他部位不受活檢的影響,故具有很高的臨床價值。Herth等［6］研究了50例患者,證實EBUS引導和X 線引導下行TBLB 診斷肺周圍型病變之間沒有顯著性差異［7］。此外,既往研究將EBUS與GS相結(jié)合的技術(shù)用于肺周圍型病變的診斷,大大提高了診斷成功率［8-10］。Yoshikawa等［11］在無X 線透視的情況下用EBUS-GS來診斷肺周圍型病變,獲得了61.8% 的診斷率,但未比較EBUS-GS引導TBLB與常規(guī)TBLB在診斷能力上的差異。本研究探索了EBUS-GS引導TBLB和無X 線引導的常規(guī)TBLB 在肺周圍型病變診斷上的差別,評估了新技術(shù)的可行性、有效性和安全性。

EBUS-GS引導TBLB 主要適用于腔內(nèi)型病變和已侵犯支氣管壁的腔外型病變。因支氣管肺癌大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮,故大部分的癌灶都有支氣管可通往。超聲探頭直徑僅2 mm,可通過管徑極小的細支氣管到達絕大部分的腔內(nèi)型肺周圍型病變。小部分已侵犯支氣管壁的腔外型病變,探頭一般可到達肺周圍型病變附近,對病變支氣管附近的組織360°掃描成像,進而引導活檢鉗對病變支氣管鄰近的腔外型病灶透壁活檢,以咬取到病灶組織。但當腔外病灶未侵犯內(nèi)徑足夠大(探頭可以通過)的支氣管時,探頭只能到達病灶附近,其所發(fā)出的超聲波易被支氣管周的空氣反射干擾而難以到達腔外病灶,難以將腔外病灶清晰顯示。因此,EBUS操作前需分析患者的影像學資料,判斷有無通向肺周圍型病變的支氣管。若無通向肺周圍型病變的支氣管,EBUS 檢查也難以發(fā)現(xiàn)病灶。Yamada等［12］發(fā)現(xiàn),探頭位于病灶內(nèi)的診斷率最高(83%),探頭鄰近病灶稍低 (61%),位于病灶外時最低,只有4%。這表明,探頭得以進入病灶或鄰近病灶是保證EBUS 準確定位的關(guān)鍵。故對于超聲探頭無法到達或接近的腔外病變,臨床上應選用CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢。

本研究中,EBUS-GS 組的診斷陽性率為67.7%,常規(guī)TBLB 組的診斷陽性率為37.1%,EBUS-GS組獲得更高的診斷率。無EBUS 引導時,只能根據(jù)CT 圖像來估計肺周圍型病變所屬的亞段支氣管,然后經(jīng)纖維支氣管鏡將活檢鉗送入該亞段所屬的各分支內(nèi)活檢。而在EBUS-GS 引導下,可先讓超聲探頭逐個進入該亞段各細支氣管內(nèi)超聲探查,直至發(fā)現(xiàn)病灶,然后調(diào)整探頭位置,盡量讓EBUS-GS處于肺周圍型病變的中心區(qū),再退出探頭且不移動引導鞘,而后插入引導鞘配套的活檢鉗在此處反復活檢。也就是說,常規(guī)TBLB 是位置不確定下進行活檢,而EBUS-GS引導TBLB是位置較為確定的前提下進行活檢,后者的診斷率高于前者。

對于CT 增強掃描上表現(xiàn)為明顯強化 (尤其強化的幅度在40 Hu以上)的肺外周病變,臨床上常認為是血供豐富的病灶。對于這種病灶,常規(guī)活檢后容易出現(xiàn)大出血,操作視野會因此而模糊不清,令再次活檢受到嚴重影響,也增加了操作風險,延長了操作時間。對于此類病例,運用EBUS-GS引導活檢有著一定的優(yōu)勢。通過超聲探頭的預先掃描,可觀察鞘管楔入部位是否存在血管,如果存在血管,則可調(diào)整鞘管的位置,選擇掃描未發(fā)現(xiàn)血管的區(qū)域再取活檢。同時,在病灶處楔入了鞘管,活檢后病灶的出血一般順著鞘管流出,不會影響纖維支氣管鏡的操作視野,且通過鞘管就能讓活檢鉗在病灶處反復順利取樣,大大降低了操作風險、操作難度、操作時間,也提高了活檢準確性。

雖然EBUS-GS對肺周圍型病變有著較強的診斷能力,操作中筆者也發(fā)現(xiàn)了一些影響其診斷能力的因素。(1)患者的呼吸活動是影響活檢準確性的主要因素。一方面呼吸活動會使鞘管難以毫無移位地停留在病灶內(nèi),患者在吸氣狀態(tài)時,病灶會隨著肺組織的舒張而不能貼緊活檢鉗,令活檢鉗咬空。對此,筆者采取的對策是:當超聲探頭掃描到病灶后,囑患者在呼氣末屏住呼吸,同時微調(diào)鞘管位置,將鞘管調(diào)整到探頭掃描到的病灶橫截面為最大時的位置,這個位置一般為病灶的中部,病灶中部支氣管受侵犯常最明顯,管腔常最狹窄,鞘管可卡得最緊而不易移位。行活檢時,囑患者在呼氣末屏氣,同時打開活檢鉗,可旋轉(zhuǎn)纖維支氣管鏡鏡身,活檢鉗向側(cè)方移動壓緊支氣管壁,當感覺到活檢鉗前方已抵住支氣管壁,再關(guān)閉活檢鉗活檢。(2)探頭不能進入病變所在的段級支氣管,尤其是上葉尖段。由于部分段級支氣管角度太大,超出內(nèi)置超聲探頭鞘管的可曲度,導致鞘管難以進入病變所在的支氣管。(3)高分辨率CT 未能發(fā)現(xiàn)通向病灶的細支氣管,這提示超聲探頭無法靠近病灶,因探頭距離病灶過遠而無法顯示病灶。(4)非實性病灶由于其周含氣較多,且未侵入細支氣管內(nèi),探頭常難以緊貼病灶,探頭發(fā)出的超聲波被病灶周圍的氣體反射干擾,從而影響了EBUS對病灶的準確定位。

EBUS-GS組未能發(fā)現(xiàn)病灶的6例患者,無一例能獲得陽性病理結(jié)果。究其原因:(1)探頭的大小和活檢鉗相當,探頭若無法進入通往病灶的支氣管,活檢鉗亦無法進入通往病灶的支氣管。(2)探頭在細支氣管內(nèi)時可緊貼其壁,探查其周360°的結(jié)構(gòu),若EBUS 未能發(fā)現(xiàn)病灶,則說明探頭無法靠近病灶,同理,活檢鉗亦難以靠近病灶。這提示我們,對于難以承受活檢并發(fā)癥的患者,如病灶血供非常豐富,活檢有可能導致窒息性大咯血的發(fā)生。(3)患者肺功能差,不能耐受氣胸。(4)存在嚴重的COPD、肺纖維化、未控制的哮喘,活檢易導致張力性氣胸的發(fā)生,應先行EBUS 檢查,若EBUS未能發(fā)現(xiàn)病灶,則不必要冒較大的風險續(xù)行活檢。

本研究中,EBUS-GS組施行更少的活檢次數(shù)就可得到足夠的組織標本,平均每例患者可少活檢3.31次,這主要得益于EBUS-GS的定位能力。通過EBUS 的先行掃描,基本確定了病灶的位置,而引導鞘在病灶內(nèi)的留置則確保了將活檢鉗引導到病灶內(nèi)。故較少的活檢次數(shù)就能達到較好的活檢效果。而減少活檢次數(shù)顯然有助于減少操作時間、患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生。

與之前的研究［13-16］相比,本研究有如下優(yōu)勢及創(chuàng)新:(1)詳細介紹了EBUS-GS的使用方法及注意事項,可更準確地指導醫(yī)師,特別是尚未開展此技術(shù)的醫(yī)師正確地應用EBUS-GS;(2)創(chuàng)新地總結(jié)了影響診斷能力的因素,并根據(jù)臨床實踐提出了解決方案,提示臨床上遇到該技術(shù)診斷率不高的情況時,可從所列出因素思考并加以解決,待解決因素可由后續(xù)研究進一步探究;(3)對研究結(jié)果及相關(guān)不良反應進行豐富及詳細論述,分析其技術(shù)優(yōu)勢及原因,尤其在安全性方面,提出對于難以承受活檢并發(fā)癥的患者,活檢易導致張力性氣胸的發(fā)生,應先行EBUS 檢查,若EBUS 未能發(fā)現(xiàn)病灶,則不必續(xù)行活檢的結(jié)論,具有臨床提示意義。

綜上所述,本研究初步表明:EBUS-GS引導TBLB的可行性、安全性及臨床價值高,是一項有效的技術(shù)手段,因此筆者相信,在肺周圍型病灶的診斷中,這項技術(shù)會發(fā)揮越來越重要的作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突