沈曄，黃凌云

(南京醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬無(wú)錫市婦幼保健院計(jì)劃生育科，無(wú)錫 214002)

目前，我國(guó)人工流產(chǎn)形勢(shì)嚴(yán)峻，每年人工流產(chǎn)人數(shù)高達(dá)900萬(wàn)，約占全球總數(shù)的20%，并以200～400萬(wàn)/年的速度增長(zhǎng)[1]。青少年人群約占所有人工流產(chǎn)患者的50%，重復(fù)流產(chǎn)率超過(guò)30%[2]。重復(fù)人工流產(chǎn)可能導(dǎo)致出血、感染、子宮穿孔破裂，甚至繼發(fā)不孕等系列并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅青少年的身心健康[3]。長(zhǎng)效可逆避孕方法(LARC)是目前被證實(shí)最有效的避孕方法之一，具有避孕效果好、停用后即可妊娠、長(zhǎng)期有效、成本效益高等優(yōu)勢(shì)，可有效降低非意愿妊娠及人工流產(chǎn)率，但其推廣效果并不理想，尤其是青少年受避孕知識(shí)、傳統(tǒng)觀念及家庭等因素影響，LARC的應(yīng)用受到限制[4]。本研究回顧性分析年齡≤25歲重復(fù)人工流產(chǎn)未婚青少年在流產(chǎn)后立即落實(shí)LARC的臨床資料，探討其在提高避孕措施的有效性及降低重復(fù)流產(chǎn)率中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2019年2～9月期間我院門診就診及住院收治的因意外妊娠擬行人工流產(chǎn)手術(shù)的青少年健康女性(共64例)的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤25歲，未婚，妊娠時(shí)間<10周；(2)既往有過(guò)人工流產(chǎn)史，確診為正常宮內(nèi)妊娠，術(shù)后有避孕需求且無(wú)LARC[金屬宮內(nèi)節(jié)育器、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂(lè))和皮下埋植劑]使用禁忌證者；(3)知情告之后同意參與研究，并愿意配合隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在人工流產(chǎn)手術(shù)禁忌證；因疾病終止妊娠者。

所納入患者年齡15～25歲，流產(chǎn)次數(shù)2～4次。根據(jù)不同的LARC措施將患者分為3組，分別為含銅宮內(nèi)節(jié)育器組(A組，n=18)、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)組(B組，n=24)及單根皮下埋植避孕劑組(C組，n=22)。另選擇同期在本院實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)后口服短效避孕藥的青少年健康女性30例作為對(duì)照組。

二、研究方法

各組患者均規(guī)范開展人工流產(chǎn)術(shù)，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)《人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南》[5]實(shí)施流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)(PAC)服務(wù)，包括信息采集、一對(duì)一咨詢服務(wù)、健康宣教、落實(shí)避孕措施等。由我科專業(yè)的PAC咨詢員在流產(chǎn)前對(duì)患者進(jìn)行避孕咨詢服務(wù)與生殖健康咨詢服務(wù)，合理選擇避孕方法。所有患者在流產(chǎn)術(shù)后立即落實(shí)LARC，A組采用吉妮致美(天津和杰公司，銅表面積330 m2，含吲哚美辛20 mg)；B組采用曼月樂(lè)(拜耳，德國(guó)，含左炔諾孕酮52 mg/個(gè)，緩釋20 μg/24 h)；C組采用依伴儂(歐加農(nóng)，荷蘭，每支植入劑含68 mg依托孕烯)。對(duì)照組在流產(chǎn)術(shù)后即開始服用短效避孕藥(優(yōu)思悅，拜耳，德國(guó))，每天同一時(shí)間口服1片。術(shù)后若出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、陰道流血超過(guò)10 d或陰道分泌物異常等情況隨時(shí)就診。

三、隨訪

人工流產(chǎn)術(shù)后通過(guò)門診或電話進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為流產(chǎn)術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月(第1次月經(jīng)復(fù)潮后)、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括：(1)對(duì)照組服藥依從性，停服原因，各組流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及子宮恢復(fù)情況等；(2)術(shù)后6個(gè)月LARC的續(xù)用率、再次計(jì)劃外妊娠率及避孕效果總體滿意率(滿意度評(píng)價(jià)包括避孕效果、舒適度、方便性，3個(gè)方面均表示滿意者視為滿意)；(3)LARC因癥取出情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、各組一般情況比較

各組對(duì)象的年齡、流產(chǎn)次數(shù)等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 各組基本資料比較(-±s)

二、各組術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及子宮內(nèi)膜厚度比較

與對(duì)照組比較，LARC各組術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均顯著縮短，子宮內(nèi)膜厚度顯著增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LARC各組間比較，上述指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 各組術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及子宮內(nèi)膜厚度比較(-±s)

三、各組再次計(jì)劃外妊娠率、LARC續(xù)用率及滿意率比較

術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組20例均規(guī)律服藥，10例因體重增加等原因存在漏服或停服。與對(duì)照組比較，A、B組術(shù)后6個(gè)月再次計(jì)劃外妊娠率顯著降低，LARC各組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的續(xù)用率及避孕效果滿意率均顯著升高(P<0.05)。LARC各組中術(shù)后6個(gè)月再次計(jì)劃外妊娠率、避孕效果滿意率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；與C組比較，A、B兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的續(xù)用率顯著升高(P<0.05)(表3)。

表3 各組再次計(jì)劃外妊娠率、LARC續(xù)用率及滿意率比較[n(%)]

四、LARC各組中因癥取出率比較

A組無(wú)因癥取出病例，B組中1例因閉經(jīng)而取出，C組中因癥取出的原因分別為偏頭痛3例、體重明顯增加2例、1例月經(jīng)模式改變。A、B兩組的因癥取出率(分別為0%、4.2%)顯著低于C組(27.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.061，P<0.05)。

討 論

WHO數(shù)據(jù)顯示，妊娠、分娩并發(fā)癥居全球15～19歲女孩的死亡原因第二位，僅次于自殺[6]。加強(qiáng)青少年避孕知識(shí)的宣教，減少意外妊娠和人工流產(chǎn)，同時(shí)落實(shí)人工流產(chǎn)后高效避孕措施，對(duì)于防止重復(fù)流產(chǎn)，保護(hù)女性生育功能具有重要意義。隨著PAC項(xiàng)目推廣實(shí)施，人工流產(chǎn)率有所下降，但由于多數(shù)人群傾向于短效可逆避孕，不易長(zhǎng)期堅(jiān)持而致避孕失敗，導(dǎo)致重復(fù)人工流產(chǎn)和高危人工流產(chǎn)的發(fā)生率仍處于較高水平[7]。LARC的應(yīng)用已有20余年的歷史，大量臨床研究證明其安全高效，但目前我國(guó)醫(yī)護(hù)人員對(duì)青少年使用LARC仍心存顧忌，多數(shù)青少年缺乏相應(yīng)的獲取渠道，導(dǎo)致其在青少年中的推廣受限[8-9]。

我國(guó)常用的LARC主要為含銅宮內(nèi)節(jié)育器、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)和皮下埋植避孕劑等。WHO發(fā)布的《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(第5版)》[10]將所有品種的宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植劑的適用級(jí)別推薦為1級(jí)(可在任何情況下使用)，或2級(jí)(作為通常使用)，且支持青少年以及未生育過(guò)的青少年推廣使用LARC?？诜?yōu)思悅是常用的短效避孕方法之一，本研究將其作為對(duì)照組，結(jié)果顯示，LARC各組陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均顯著縮短，子宮內(nèi)膜厚度顯著增厚(P<0.05)，且上述指標(biāo)在LARC各組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，說(shuō)明人工流產(chǎn)術(shù)后給予LARC可有效促進(jìn)月經(jīng)及子宮的恢復(fù)，且不同LARC的恢復(fù)效果基本相似。

隨訪發(fā)現(xiàn)，3種LARC方法均較短效避孕藥有效降低了術(shù)后6個(gè)月的再次計(jì)劃外妊娠率，且使用對(duì)象對(duì)避孕效果的滿意率也明顯升高。與成年人比較，青少年的性活動(dòng)具有低頻且不集中等特點(diǎn)，往往不愿意透露性活動(dòng)或使用的避孕方法，而LARCs的使用有助于解決上述問(wèn)題[11]。美國(guó)的LARC有效性研究指出，皮下埋植劑的使用者第1年計(jì)劃外妊娠率不足0.5%，含銅宮內(nèi)節(jié)育器的使用者第1年計(jì)劃外妊娠率約為0.8%，效果可持續(xù)10年，而含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器具有類似的保護(hù)水平，避孕有效性可長(zhǎng)達(dá)5年[12]。本研究結(jié)果中對(duì)照組再次計(jì)劃外妊娠率高達(dá)30.0%，其主要與使用者依從性有關(guān)，漏服或隨意停藥均易導(dǎo)致意外妊娠。本研究結(jié)果顯示，青少年中術(shù)后6個(gè)月LARC續(xù)用率明顯高于短效避孕方法，主要與其避孕效果滿意、副作用少、無(wú)周期性的依從性有關(guān)。因此，筆者認(rèn)為金屬宮內(nèi)節(jié)育器、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)和皮下埋植劑3種LARC均可作為重復(fù)人工流產(chǎn)青少年尤其是2年內(nèi)無(wú)生育計(jì)劃、未婚且有生育需求的年輕女性首選的避孕方法，并在人工流產(chǎn)后即時(shí)落實(shí)。同時(shí)，含銅、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)的續(xù)用率亦高于皮下埋植，其中含銅宮內(nèi)節(jié)育器頂端嵌頓于子宮肌層，體積小，可適應(yīng)子宮形態(tài)的變化，最大限度降低了對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激，使得疼痛、對(duì)月經(jīng)的影響明顯減小，而皮下種植劑可有效滿足長(zhǎng)效避孕需求，同時(shí)可減少經(jīng)量，緩解痛經(jīng)，但可能因偏頭痛、體重增加及月經(jīng)模式改變而提前取出[13]。

盡管LARC存在置入及因癥取出的不足，但與其他避孕方法比較，LARC具有無(wú)需管理、高有效性、高續(xù)用率、高成本效益，且取出后快速恢復(fù)生育力等優(yōu)勢(shì)。愈來(lái)愈多的研究表明，LARC除了有助于長(zhǎng)期避孕之外，還可讓使用者的健康獲益[14]。Zeal等[15]研究發(fā)現(xiàn)，含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑能夠減輕痛經(jīng)和盆腔疼痛，可用于子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疾病的治療，也可通過(guò)促進(jìn)血紅蛋白的升高改善青少年女性的貧血問(wèn)題，同時(shí)也是高效的緊急避孕措施。因此，LARC的避孕效果及可行性不受使用人群影響，適用于重復(fù)人工流產(chǎn)青少年人群的需求。

綜上所述，LARC的避孕效果穩(wěn)定，避孕方式高效、安全，在人工流產(chǎn)后即時(shí)落實(shí)可明顯降低重復(fù)流產(chǎn)率，尤其適用于性生活不規(guī)律、依從性較差的青少年女性。