黃建琴，劉敏，張婷婷，朱芝玲

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科/上海市十三五臨床重點?？?中醫(yī))-中醫(yī)婦科，上海 200000；2. 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，上海 200090)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)主要是下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂的疾病，目前全球發(fā)病率5%～15%[1-2]。該病臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、持續(xù)不排卵、不孕、肥胖、高雄激素血癥、多毛、黑棘皮癥及胰島素抵抗(insulin resistance，IR)等，其中IR發(fā)生率高達50%～70%[3-4]?？姑缋展芗に?Anti-Müllerian hormone，AMH)是轉(zhuǎn)化生長因子β超家族的重要組成部分，具有啟動卵泡及選擇生長等作用。AMH由卵巢的顆粒細胞產(chǎn)生，隨著年齡增加，呈現(xiàn)一個逐漸下降的趨勢，在血液濃度相對穩(wěn)定，是女性卵巢功能的重要標志物之一[5]。PCOS患者卵巢顆粒細胞活性異常，可能引起血清AMH濃度增高。而IR和代償性高胰島素血癥會導致顆粒細胞過早分化、影響卵泡募集、降低自發(fā)排卵率，可能是PCOS患者卵泡發(fā)育異常、AMH水平升高的重要因素。目前研究認為PCOS患者血清AMH水平高于健康女性[6]，并且AMH水平與雄激素水平正相關(guān)[7-8]。本研究旨在探討PCOS非肥胖型患者，其AMH水平是否升高，以及與IR、性激素水平的可能關(guān)聯(lián)，為PCOS的診斷提供了重要的數(shù)據(jù)參考。

一、資料與方法

1.研究對象：收集2018年1月1日至2018年7月31日在復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院就診的非肥胖型PCOS患者。納入標準：符合PCOS診斷標準；體重指數(shù)(BMI)<25 kg/m2。排除標準：吸煙、飲酒、服用藥物影響IR或者伴有其他炎癥性的疾病。

PCOS診斷標準采用2011年中國衛(wèi)生部頒布的PCOS診斷標準[9]：①月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)不規(guī)則出血；②雄激素水平升高；③超聲一側(cè)或雙側(cè)卵巢，顯示為多囊狀態(tài)。其中第①項必須滿足，②③項至少滿足一項，并排除其他可能引起高雄激素血癥和排卵異常的疾病。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)西太區(qū)和國際肥胖工作組(IOTF)建議，體重指數(shù)(BMI)<25 kg/m2為非肥胖型。

共納入符合標準的非肥胖型PCOS患者121例，年齡18～36歲。其中，PCOS合并IR組55例(采用HOMA穩(wěn)態(tài)模型評價[10]，HOMA-IR≥2.68為IR)；單純PCOS組66例。另選取同年齡段我院體檢的健康非肥胖婦女(BMI<25 kg/m2)50例作為對照組，年齡21～31歲。

2.研究方法：(1)收集/檢測受試者基本信息，包括年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、腰臀比(腰圍/臀圍)。(2)標本收集：受試者于月經(jīng)周期第3～5天早卵泡期，空腹狀態(tài)下采集靜脈血，3 000 r/min離心5 min，取血清-20℃冰箱保存待測。(3)指標測定：采用全自動化學發(fā)光分析儀(貝克曼DXI800)檢測血清LH、FSH、E2、睪酮(T)、脫氫表雄酮(DHEA)，試劑盒購自美國貝克曼公司；采用iFlash3000A型全自動化學發(fā)光分析儀檢測AMH，試劑盒購自深圳亞輝龍生物科技公司；采用雅培i-2000檢測空腹胰島素(FINS)，試劑盒由雅培公司提供；采用日立7180全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FPG)水平，試劑盒購自日本W(wǎng)AKO公司。HOMA-IR=(FINS×FPG)/22.5。

二、結(jié)果

1.一般資料：3組受試者間年齡、BMI、腰臀比比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 受試者一般資料的比較(-±s)

2.血清AMH水平和HOMA-IR：PCOS合并IR組的HOMA-IR、血清AMH水平顯著高于單純PCOS組和對照組(P<0.05)，而單純PCOS組與對照組血清AMH水平和HOMA-IR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

3.相關(guān)性分析：將121例非肥胖型PCOS患者的血清AMH與性激素、HOMA-IR行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示患者血清AMH水平與E2水平呈負相關(guān)(P=0.011)，與T、DHEA、HOMA-IR呈正相關(guān)(P<0. 05)，而與BMI、FSH、LH、FPG無明顯相關(guān)性(P>0.05)(表3)。

表2 受試者血清AMH和HOMA-IR比較(-±s)

表3 非肥胖型PCOS患者AMH水平與性激素水平、HOMA-IR的相關(guān)性分析

三、討論

PCOS是內(nèi)分泌合并代謝障礙性疾病，其發(fā)病原因尚不清楚[11]。有學者認為卵巢功能障礙，是造成PCOS的重要原因。AMH在卵泡的募集、發(fā)育和優(yōu)勢卵泡選擇中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用[12-13]，對卵泡生長和發(fā)育具有一定的調(diào)控作用，可以作為評價卵巢儲備功能的指標。AMH在晚期胎兒卵巢中開始分泌[14]，青春期后逐漸升高，并維持相對穩(wěn)定，隨著年齡的增長，呈緩慢下降的趨勢，絕經(jīng)后幾乎檢測不到。初級卵泡的顆粒細胞能微量表達AMH，在小竇狀卵泡(直徑<4 mm)的濃度最高，在直徑>10 mm卵泡中幾乎不分泌，可用來反映PCOS的卵巢功能[15-17]。PCOS患者出現(xiàn)顯著的糖脂代謝紊亂，據(jù)相關(guān)結(jié)果表明，PCOS的發(fā)生、發(fā)展與胰島素抵抗(IR)關(guān)系密切，IR為PCOS的基本病理生理特征[18]。有報道IR可能與顆粒細胞AMH分泌異常存在相關(guān)性[19]。Fonseca等[20]報道PCOS患者AMH水平升高，無論是否合并IR，但PCOS合并IR者AMH水平更高。Jamil等[21]觀察不同表型PCOS患者發(fā)生IR和代謝綜合征的情況，發(fā)現(xiàn)AMH水平與IR呈正相關(guān)。La Marca等[22]對14例PCOS患者和15例健康女性進行內(nèi)分泌水平對照研究，發(fā)現(xiàn)PCOS患者AMH水平較健康女性高，且與IR和雄激素水平呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，PCOS患者即使是非肥胖型，血清中AMH水平與HOMA-IR也呈正相關(guān)，且合并IR組的AMH水平均高于單純PCOS組和對照組，與文獻報道一致。但也有研究報道認為PCOS患者AMH水平與IR無相關(guān)性[23]。另有研究者研究發(fā)現(xiàn)AMH水平與IR呈負相關(guān)[24-25]。因此，PCOS患者AMH的水平與IR的相關(guān)性，在學術(shù)界依舊存在很大爭議，需要拓展樣本量實施研究。

高胰島素可以刺激腎上腺、卵巢，促進其分泌更多的雄激素，加劇了PCOS患者的高雄激素血癥，會使顆粒細胞分泌更多的AMH，因而推測AMH與雄激素水平也存在一定的相關(guān)性[26]。而AMH能夠阻礙甾體激素的合成，抑制原始卵泡的募集，抑制芳香化酶的活化過程，阻礙雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化[27]，形成和加重高雄激素血癥。目前國內(nèi)外對AMH與雄激素的相關(guān)性研究結(jié)果仍有爭議。肖琳等[28]回顧性分析了85例PCOS患者的內(nèi)分泌水平，認為PCOS患者血清AMH水平與睪酮水平呈正相關(guān)；而Dewailly等[29]分析比較了270例PCOS患者和217名非高雄激素正常排卵婦女的不孕患者的內(nèi)分泌狀況，認為PCOS患者血清AMH與雄激素沒有相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，PCOS患者血清AMH水平與T、DHEA水平都分別具有正相關(guān)，可能與地區(qū)差異或者樣本量較小有關(guān)。Barbakadze等[30]在對153例女性的內(nèi)分泌狀況進行研究后報道血清AMH水平與E2水平呈負相關(guān)。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)PCOS患者血清AMH水平與E2水平呈負相關(guān)，而與BMI、FSH、LH、FPG 水平無明顯相關(guān)性，與既往文獻報道[30-31]一致。

綜上所述，非肥胖型的PCOS患者血清AMH水平高于健康育齡期婦女，且與IR和雄激素水平呈正相關(guān)，與雌激素水平呈負相關(guān)。在臨床治療過程中，對血清AMH水平進行測定，可以幫助提高對PCOS的診斷，對于臨床治療具有重要意義。但本研究人群局限，只來源于一個中心，且臨床病例數(shù)不多，尚需要多中心、大樣本的研究來進一步驗證上述結(jié)果。