劉爭楊，姜文波，張林林，張 濤

（大慶龍南醫(yī)院（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第五醫(yī)院），黑龍江 大慶 163453）

隨著低劑量螺旋CT在早期肺癌篩查中的開展和普及，臨床直徑≤2 cm的肺小結(jié)節(jié)(Small pulmonary nodule，SPN)檢出率逐漸提高。傳統(tǒng)診斷方法如支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢對于肺內(nèi)較小結(jié)節(jié)的惡性檢出率不高[1]。隨著胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted thoracic surgery， VATS)的快速發(fā)展，VATS以其安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢在SPN的切除診療中越來越受到重視。但當(dāng)SPN 較小或?qū)嵭猿煞州^少且距離臟層胸膜超過5mm時會有63%的概率難以觸及病灶而導(dǎo)致胸腔鏡手術(shù)活檢失敗[2]。很多學(xué)者嘗試多種SPN胸腔鏡術(shù)前定位法，但穿刺針與肺結(jié)節(jié)的距離誤差、以及穿刺針脫落等因素仍會導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)無法精準(zhǔn)切除?，F(xiàn)就2018年10月～2019年10月我院開展SPN胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下帶鉤穿刺針定位技術(shù)的40例患者臨床資料分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月～2019年10月期間我院心胸外科40例肺結(jié)節(jié)患者。其中男26例，女14例；年齡42～73歲。右上肺葉12例，右中肺葉6例，右下肺葉10例，左上肺葉4例，左下肺葉8例。均為體檢時發(fā)現(xiàn)的原發(fā)性肺結(jié)節(jié)。胸部CT掃描SSPN直徑為（11.3±4.7）毫米。

1.2 方法

術(shù)前定位

術(shù)前1 h內(nèi)行胸部薄層CT掃描（美國GE LightSpeed VCT，層厚2～2.5 mm），體表放置鋼針，根據(jù)CT掃描精確標(biāo)記進針位置，選擇合適體位、角度、深度及進針路徑。常規(guī)消毒，穿刺點逐層浸潤麻醉至壁層胸膜下，乳腺穿刺定位針，型號LW0107，將定位套針緩慢刺入肺組織，到達預(yù)定結(jié)節(jié)深度后再繼續(xù)進針約5 mm后留置。再次掃描觀察定位套針是否位于結(jié)節(jié)處或結(jié)節(jié)周圍10 mm內(nèi)，并觀察患者有無穿刺定位相關(guān)并發(fā)癥，無特殊異常后拔出針套，釋放倒鉤，小心折彎鋼絲并敷貼覆蓋于體表固定。CT室行三維重建處理，測量穿刺針與結(jié)節(jié)三維位置。

手術(shù)方法

所有手術(shù)患者均為全麻下行VATS常規(guī)單操作孔術(shù)式行肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)。腔鏡進入胸腔，觀察定位鋼絲有無脫落及移位。找到肺組織上的定位鋼絲并在肺表面以手指觸診進一步確認(rèn)目標(biāo)結(jié)節(jié)位置后用電凝鉤或者7-小針4號線做一標(biāo)記以利手術(shù)后操作。術(shù)中用器械輕輕將定位鋼絲提起至適當(dāng)高度，并在目標(biāo)結(jié)節(jié)約2 cm外用腔鏡直線型切割縫合器行肺楔形切除術(shù)，取出標(biāo)本后將其剖開，觀察結(jié)節(jié)及定位鋼絲是否完整，切取病灶立即送術(shù)中冰凍。

2 結(jié) 果

40例患者，術(shù)前在CT引導(dǎo)下定位的成功率為100% ，其中穿刺針定位于病灶旁5 mm之內(nèi)28例，定位于病灶中心12例。2例患者定位后發(fā)生少量氣胸并發(fā)癥，1例少許胸悶不適，給予間斷吸氧等簡單處置后患者自行緩解，全部病例未發(fā)生血胸或肋間血管出血，無中轉(zhuǎn)開胸、輸血。從穿刺定位時間、定位出現(xiàn)并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開胸率、住院時間等方面統(tǒng)計分析。見表1。

表1 各項觀察指標(biāo)結(jié)果分析

3 討 論

近年來，在微創(chuàng)和精準(zhǔn)兩大理念的指引下，胸腔鏡進行肺結(jié)節(jié)切除已經(jīng)成為治療早期非小細胞肺癌的首選方式，隨著對肺部結(jié)節(jié)特別是早期肺癌認(rèn)識的深入，肺段切除被越來越多的應(yīng)用于小肺癌的治療中。

在將CT三維重建技術(shù)應(yīng)用在肺小結(jié)節(jié)患者中時，要想保證其定位準(zhǔn)確性，需要嚴(yán)格遵循相關(guān)技術(shù)操作，保證無菌操作準(zhǔn)則，將操作規(guī)則的遵循規(guī)范認(rèn)識程度進行提高，保證盡最大可能性避免患者發(fā)生并發(fā)癥。其中較為常見的并發(fā)癥主要為針道滲血，出血，氣胸和感染等癥狀，而腫瘤轉(zhuǎn)移問題則為少見。CT三維重建技術(shù)的操作者技術(shù)水平也相對重要，患者的并發(fā)癥發(fā)生率多與患者的操作水平相關(guān)，因此需要操作者嚴(yán)格遵循工作流程準(zhǔn)則，避免患者出現(xiàn)并發(fā)癥。與此同時，在開展手術(shù)操作前，還需要加強患者的抽選適宜，針對患者可能存在的不良心理問題進行解決，疏導(dǎo)患者，改善其不良情緒，同時告知患者在安靜狀態(tài)下進行屏氣，保證穿刺手術(shù)的成功率，并將CT三維重建技術(shù)操作者的專業(yè)素養(yǎng)進行提高，促進其不斷學(xué)習(xí)，減少患者的安全隱患。國內(nèi)和國際醫(yī)學(xué)刊物上已經(jīng)發(fā)展了大量關(guān)于肺小結(jié)節(jié)的判斷文章，很多學(xué)者嘗試多種SPN胸腔鏡術(shù)前定位法，但穿刺針與肺結(jié)節(jié)的距離誤差、以及穿刺針脫落等因素仍會導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)無法精準(zhǔn)切除。但是針對CT穿刺定位在肺小結(jié)節(jié)中的應(yīng)用研究還相對較少，此技術(shù)是一項需要認(rèn)真研究，并將在未來發(fā)展中得以廣泛應(yīng)用的技術(shù)，其應(yīng)用具有準(zhǔn)確性較高等特點，可保證穿刺定位的精準(zhǔn)性，提高穿刺成功率?？蔀榉涡〗Y(jié)節(jié)的臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)，為治療方案的確定提供參考依據(jù)，同時，在預(yù)后判斷和治療后的跟蹤調(diào)查中，也具有一定的應(yīng)用優(yōu)勢。CT穿刺定位技術(shù)已經(jīng)受到越來越人的廣泛關(guān)注，在肺小結(jié)節(jié)中的診斷價值較為顯著。

目前，從定位實踐中可看出，VATS前定位技術(shù)準(zhǔn)確率高、操作方便快捷、相關(guān)并發(fā)癥輕微、成功率高、費用低廉、手術(shù)時間短，結(jié)合CT三維重建后，將穿刺針與肺結(jié)節(jié)立體定位，更準(zhǔn)確地顯示肺小結(jié)節(jié)在肺組織不同肺段的具體位置及測量其大小，還可從不同維度測量其不同解剖標(biāo)志與穿刺針的距離，真正做到更精準(zhǔn)，最大限度地降低對肺組織的損傷保留有限的肺功能及減輕患者痛苦，大大提高了VATS 楔形切除成功率，是一種安全、有效的方法，值得廣泛推廣應(yīng)用。